Impact of neoadjuvant therapy on adverse events following sleeve resection of the lung

Resumen

RESUMEN DE LA TESIS a) Introducción Las resecciones broncoplásticas son una alternativa válida a la neumonectomía en pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico resecable cuando éste se encuentra en la proximidad de la vía aérea. Aunque han demostrado su equivalencia a la neumonectomía en lo que a control local y a distancia de la enfermedad se refiere, debido a su naturaleza y a su mayor complejidad técnica, continúa debatiéndose si la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y de la vía aérea, especialmente tras la administración de tratamiento neo-adyuvante con quimio y radioterapia, es mayor que en aquellos pacientes que no reciben tratamiento neo-adyuvante. Algunos estudios han demostrado el impacto negativo de la radioterapia sobre la circulación bronquial, lo que influye directamente en la cicatrización de las anastomosis, mientras que otros, en su mayoría con un número pequeño de pacientes, no han sido capaces de encontrar diferencias. b) Estado actual del tema: La administración de tratamiento neo-adyuvante con quimio y radioterapia ha demostrado ser una opción aceptable en aquellos pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico de localización central o localmente avanzado que pueden tolerarlo. Consideración especial requieren aquellos pacientes que pueden necesitar una neumonectomía o una resección broncoplástica para su tratamiento definitivo, ya que este tratamiento, especialmente la radioterapia, puede presentar efectos deletéreos en la cicatrización de la sutura bronquial. c) Hipótesis: La administración de tratamiento neo-adyuvante con quimio y radioterapia en pacientes que van a ser sometidos a una resección pulmonar broncoplástica aumenta la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias, así como de complicaciones de la vía aérea y estas complicaciones podrían tener un efecto negativo en la supervivencia a largo plazo de este grupo de pacientes. d) Objetivos: 1. Analizar la asociación entre la incidencia de complicaciones pulmonares y de la vía aérea postoperatorias en pacientes sometidos a resección pulmonar broncoplástica con la administración de tratamiento neo-adyuvante con quimio y radioterapia. 2. Analizar si estas complicaciones se relacionan negativamente con la supervivencia de estos pacientes. e) Material y métodos: Hemos estudiado una cohorte prospectiva de 143 pacientes sometidos a resección pulmonar broncoplástica en Brigham and Women´s Hospital entre Enero de 1998 y Diciembre de 2016. Se ha considerado como exposición la administración de tratamiento neo-adyuvante antes de la resección pulmonar. Toda la información se obtuvo de una base de datos prospectiva con doble control de calidad de los datos introducidos. Tras analizar la distribución de las variables objeto de estudio en la muestra y tras descartar colinearidad entre ellas mediante el cálculo de VIF (Variable Inflation Factor) y Tolerancia, se diseñó un modelo de regresión logística para cada tipo de complicaciones. Las variables dependientes consideradas en cada modelo fueron la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y la incidencia de complicaciones de la vía aérea, respectivamente. Se definieron las complicaciones pulmonares postoperatorias como la incidencia de atelectasia pulmonar que requiriera broncoscopia, neumonía o ambas. Las complicaciones de la vía aérea incluyen estenosis que requiriera dilatación, fístula bronco-pleural, fístula bronco-arterial y la necesidad de completar la neumonectomía por cualquier problema relacionado con la anastomosis. Las variables independientes introducidas en cada modelo fueron: Edad, BMI, FEV1 %, FVC %, DLCO %, la presencia de enfermedad coronaria, diagnóstico de carcinoma de pulmón no microcítico y la administración o no de tratamiento neo-adyuvante. Posteriormente se calculó la supervivencia de toda la serie y de los pacientes diagnosticados de carcinoma de pulmón no microcítico. Se estimaron las diferencias en la supervivencia mediante el test log rank. Todos los cálculos se realizaron utilizando STATA/IC 15. f) Resultados: En total se analizaron 143 pacientes que se sometieron a resección pulmonar broncoplástica en nuestra Institución. Los pacientes que recibieron tratamiento neo-adyuvante eran mayores que los que no lo recibieron (Media: 60 años frente a 53, p < 0,05), pero no encontramos diferencias estadísticamente significativas en el resto de las variables. 84 de los 143 pacientes estudiados presentaron el diagnóstico de carcinoma de pulmón no microcítico, 1 fue diagnosticado con carcinoma microcítico, 49 con tumores carcinoides y el resto con histologías variadas. La mortalidad a 30 días de la serie fue 3,5 % (5 pacientes de 143). La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en toda la serie fue 34,26 % (49 pacientes), con diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes que recibió tratamiento neo-adyuvante y el que no lo recibió (84,00 % de complicaciones entre los pacientes que recibieron quimio y radioterapia neo-adyuvante frente a 23,73 % entre los que no la recibieron, p <0,05). Así mismo, la incidencia de neumonía, atelectasia, insuficiencia respiratoria, estenosis de la vía aérea, fístula bronco-pleural y necesidad de completar la neumonectomía (6/24) fueron mayores entre los pacientes que recibieron tratamiento neo-adyuvante (p<0,05). Los pacientes que requirieron completar la neumonectomía se encontraban, excepto 1, en el grupo de tratamiento neo-adyuvante, con dosis de radioterapia que iban desde los 50 hasta los 68 Gy. La mediana de supervivencia de los pacientes que requirieron completar la neumonectomía fue de 28 meses (Rango: 7 a 130 meses, media: 38,57 meses, SD: 41,35). Tras el análisis de regresión logística, solo la edad y la administración de tratamiento neo-adyuvante se relacionaron con un aumento de las complicaciones pulmonares postoperatorias (p= 0,046 y p= 0,01 respectivamente, Hosmer-Lemeshow test de bondad de ajuste del modelo: p=0,84). De la misma manera, otro modelo de regresión logística demostró que solo la administración de tratamiento neo-adyuvante se relaciona con el aumento en la incidencia de complicaciones de la vía aérea (p=0,022, Hosmer-Lemeshow test de bondad de ajuste del modelo: p=0,43). La mediana de supervivencia de toda la serie fue 157 meses en los pacientes que no recibieron tratamiento neo-adyuvante (incluyendo aquellos con tumores carcinoides) y 43 meses para los pacientes que sí lo recibieron (p=0,000). Entre los pacientes diagnosticados con carcinoma de pulmón no microcítico, la mediana de supervivencia fueron 62 meses para aquellos pacientes que no recibieron tratamiento neo-adyuvante y 43 meses para aquellos que lo recibieron (p=0,0256). g) Conclusiones: 1. En este grupo de pacientes sometidos a resección pulmonar broncoplástica, la administración de terapia neo-adyuvante, probablemente radioterapia, supone un impacto negativo tanto en la incidencia de complicaciones pulmonares como en la incidencia de complicaciones de la vía aérea. 2. En esta serie procedente de un centro de alto volumen quirúrgico y con un programa consolidado de trasplante pulmonar, la necesidad de completar una neumonectomía para tratar las complicaciones de la vía aérea es de hasta un 25 % en los pacientes que recibieron quimio y radioterapia neo-adyuvantes. 3. Aunque no hemos sido capaces de diferenciar si se debe a la terapia neo-adyuvante en sí o a un estadio oncológico avanzado en el momento del diagnóstico, los pacientes que recibieron tratamiento neo-adyuvante presentan una menor supervivencia cuando se comparan con los que no lo recibieron. 4. Estos resultados apoyan la evaluación cuidadosa de la administración de quimio y radioterapia neo-adyuvantes en todos aquellos pacientes que sean candidatos a una resección en manguito. 5. Cuando el tratamiento neo-adyuvante sea estrictamente necesario y teniendo en cuenta tanto los resultados que presentamos aquí como los presentados anteriormente por otros autores, debe llevarse a cabo una re-estadificación mediastínica sistemática. 6. Dado el mayor riesgo postoperatorio que presentan estos pacientes, su discusión en comités multidisciplinares ha de ser obligatoria, así como una técnica quirúrgica especialmente cuidadosa y la implementación de estrategias postoperatorias como la fisioterapia respiratoria para prevenir algunas de estas complicaciones.