La poliomielitis y su erradicación en el proceso de modernidad colombiana (1900-1994)

Resumen

1. Introducción La lucha contra las enfermedades epidémicas, desde el punto de vista social, económico y político, guarda una estrecha relación con el complejo proceso de reorganización mundial de los mercados internacionales, las dinámicas socioeconómicas y políticas generadas por un sistema capitalista en desarrollo, desde finales del siglo XIX y, sobre todo, en el siglo XX. Las grandes naciones, como los países americanos, se dispusieron a ampliar redes de interdependencia, intercambio e intensificación de sus mercados a través de acuerdos comerciales, constituyendo una unidad mediante la cual la salud adquirió un reconocimiento totalmente nuevo e importante a nivel mundial. El tema de la erradicación de la poliomielitis es importante por sus múltiples connotaciones transnacionales y por la peculiaridad de la propia enfermedad con un fuerte componente de preocupación social por sus secuelas paralíticas y por afectar mayoritariamente a la edad infantil. El marco historiográfico en que se inscribe esta tesis, hace parte del relativo a los enfoques desarrollados en el campo de la historia de la medicina y de la salud pública en Latinoamérica. En el caso particular de Colombia, no se cuenta con estudios monográficos que analicen la historia de la poliomielitis desde los primeros brotes epidémicos y las estrategias de prevención, control y erradicación de la enfermedad, así como la contextualización de dicha información dentro del proceso de modernización experimentado por Colombia en el periodo contemporáneo. La erradicación de la poliomielitis en este país se logró en 1991, sin embargo fue uno de los últimos países en lograr dicho objetivo en la región de las Américas, posiblemente debido al escaso desarrollo y la falta de sincronía entre la estructura sanitaria, el ejercicio de la medicina y las necesidades reales de la población. La evolución de la asistencia sanitaria en Colombia, anterior al periodo contemporáneo, permite entender en gran medida su desarrollo posterior. 2. Material y métodos Las fuentes primarias han sido obtenidas a través de la estrategia de búsqueda de información, con objeto de recuperar documentos sobre la erradicación de las enfermedades infecciosas en general, y sobre la erradicación de la poliomielitis, en particular, en Colombia. La obtención de las fuentes secundarias utilizadas para enmarcar el contexto de la erradicación de la poliomielitis en la historia de la salud pública colombiana, se efectuó mediante una búsqueda sistemática en las principales bases de datos de historia de la medicina y de la ciencia, con objeto de recuperar documentos sobre la erradicación de las enfermedades infecciosas en general, y sobre la erradicación de la poliomielitis, en particular, en Colombia que se encontraran o no indexadas en bases de datos biomédicas La metodología comprendió las siguientes fases a Fase heurística: mediante la búsqueda de fuentes primarias y secundarias relevantes. b Fase de ordenación del material. c Fase de análisis y contextualización histórica de los resultados obtenidos; empleando a su vez el análisis cualitativo comparativo. 2.1. Heurística de las fuentes primarias y secundarias La elaboración de estrategias para la recuperación de fuentes primarias (documentos-fuente) y de bibliografía secundaria (trabajos históricos sobre el tema objeto de estudio) se utilizó hasta completar la información. Para la recuperación documental se emplearon los descriptores MesH (Medical Subject Heading) desarrollados por la Biblioteca Nacional de Medicina (Estados Unidos). Se utilizaron calificadores de materia (subheadings), y fue necesario el empleo de tags para algunos de los documentos secundarios. Las ecuaciones de búsqueda se desarrollaron para emplearlas en las base de datos MEDLINE, SCOPUS, LILACS, NLM-History of Medicine, Wellcome Library y WHOLIS mediante la utilización de conectores booleanos, adaptándolas luego a las bases de datos recién mencionadas. En todos los casos las palabras clave y los operadores booleanos utilizados fueron: Poliomyelitis AND history AND eradication.AND Américas AND Colombia 2.2. Selección de la muestra Para construir la muestra, se fijó un lapso de tiempo que posibilitara la comparación, tras considerar que este lapso de tiempo fuera posterior al Virreinato, en razón de la ausencia de documentos que definieron este periodo. A tal fin se revisaron y leyeron todos los documentos recuperados desde 1900 hasta 1994 (que ascendían a un número de 460) fijándose como criterio inicial de selección de los casos: Leyes y ordenanzas que contribuyeron al desarrollo social, aspectos demográficos y económicos que posibilitaron la erradicación de la poliomielitis en Colombia, los cuales presentaran variables de similitud y disimilitud. 2.2.1. Criterios de inclusión Se incluyeron documentos cuyo contenido temático guardara relación con el objeto de estudio (programa de erradicación de las enfermedades infecciosas, en especial, el relativo a la poliomielitis en Colombia), publicados en las bases de datos, revistas científicas, de salud pública e historia de la ciencia y literatura gris, incluyendo aquellos artículos pertinentes cuyo texto pudo ser recuperado, en inglés, portugués y castellano. 2.2.2. Criterios de exclusión Se excluyeron los estudios a nivel molecular y experimental de la poliomielitis y ciencias básicas y los documentos que no se pudieron recuperar a texto completo. Para reducir sesgos de publicación, se examinó el listado bibliográfico de los artículos y otro tipo de documentos que fueron seleccionados en la búsqueda, con el objeto de identificar estudios no detectados en la revisión, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. 2.3. Análisis descriptivo e interno del contenido El análisis bibliográfico se realizó a partir de la lectura selectiva, comprensiva, estratégica y crítica de libros y artículos científicos a fin de obtener una base teórica, además, de los conceptos y datos relevantes sobre la reconstrucción histórica colombiana dentro del marco de tiempo seleccionado. El análisis documental se basó en el trabajo realizado con los documentos, definiéndose documento como un material informativo sobre un determinado tema, que existe independientemente de la acción del investigador, presentándose en forma escrita, permitiendo el estudio del pasado. 2.4. Interpretación de los datos El análisis de la investigación se realizó en primer lugar siguiendo los ejes previstos en el diseño, tomando el estudio de la historia colombiana en sus diferentes etapas, para poder generar una hipótesis de trabajo y de esta manera llegar a las conclusiones, desde el contexto de la historia sociopolítica y la salud pública nacional, durante el periodo de estudio y su contextualización en el marco internacional. 2.5. Estudios cualitativos comparativos En los estudios de tipo análisis histórico, análisis estadístico y los estudios cualitativos, se identifican tres formas de considerar la comparación: 1. Contexto de justificación y control de hipótesis. 2. Contexto de descubrimiento 3. Generación de nuevas hipótesis y como procedimiento lógico y sistemático La suma de estos tres factores es lo que se denomina “el método comparativo”. Los conceptos utilizados corresponden a los distintos niveles de abstracción, en el caso particular de esta tesis doctoral se identificaron de la siguiente manera: - Nivel alto, remite a categorías universales que presentan una máxima extensión (erradicación de la polio) - Nivel medio, remite a categorías generales que presentan un equilibrio entre la extensión y la intensidad (ciudadanía, tipos de Gobierno) - Nivel bajo que son categorías específicas que se desarrollan en contextos determinados y que presentan una intensidad máxima y una extensión mínima (Normativas básicas que apoyaron la erradicación de la polio). 2.6. Limitaciones La principal limitación de este estudio fue la recuperación documental de los datos dentro del periodo de estudio establecido, teniendo que recurrir en muchas ocasiones a partes de documentos en los cuales se mencionaban hechos relevantes de esta investigación. Otra limitación fue fiabilidad de los datos estadísticos que se hallaron en la primera mitad del periodo de estudio, ya que no se encontraron en su totalidad , por lo que se elaboraron estimaciones dentro del marco conceptual implementado, sin llegar a realizar asociaciones ni riesgos relativos. 3. Resultados Capítulo 5 Incluye los resultados de la investigación, representando el comienzo del estudio, a partir de este se desarrollan los planteamientos generales que permitieron reconstruir la historia Colombiana dentro del esquema del trabajo, permitiendo definirlo como un sistema de puntos relevantes que se interrelacionan y se entrelazan para llevarnos y guiarnos paso a paso hasta el final de la investigación dentro de los cuales se encuentran los aspectos socio-políticos, económicos, demográficos y sanitarios de una nación incipiente que buscaba proyectarse en el mercado internacional. Apartado 5.1 Titulado “El contexto colombiano (1900-1920)”, ha sido planteado como una base de información teórica y casual que nos permite acercarnos al objeto del estudio y conocerlo, aquí se sentaron las bases del desarrollo del país, tras el cual se dio inicio el proceso de modernización del país. Apartado 5.2. En él se aborda el tema de la violencia colombiana, durante el desarrollo de este se lograron identificar las bases y los primeros cambios que conllevaron al conflicto armado colombiano, lo que permitió un acercamiento a los diferentes puntos de vista de las partes implicadas en dicho proceso, documentando por primera vez la poliomielitis dentro del territorio colombiano. Apartado 5.3. En él se describe la forma en que se produce el enfrentamiento armado, el modelo de nuestro objeto de estudio permitió la identificación de estructuras sociales y económicas que se mantuvieron en este espacio de tiempo, el contexto donde se produjeron los principales hechos que marcaron la historia Colombiana. Apartado 5.4. La información recopilada permitió reconstruir el camino que tuvo que gestarse en medio de un clima de violencia, para la construcción social de modelos sanitarios que respondieran a las necesidades reales de la población, permitiendo crear espacios de diálogo con los diferentes grupos insurgentes. Apartado 5.5 Se encuentran vacíos de información no permitiendo realizar estimaciones del impacto de la enfermedad causada por el poliovirus dentro del territorio colombiano. Apartado 5.6 En él se realiza una reconstrucción de la presentación de la poliomielitis dentro del territorio colombiano, describiendo las epidemias por causa de este virus, logrando implementar la declaración obligatoria como mecanismo de identificación de brotes, además de las medidas profilácticas necesarias para poder contenerlos. Tras estos avances, se consiguió construir la Escuela Nacional de Enfermería como estrategia para controlar las epidemias de las enfermedades contagiosas que se presentaban en el país. Debido al desconocimiento de los factores de riesgo y de la propia enfermedad, se realizaron diferentes estudios epidemiológicos que pretendían esclarecer su fuente de contagio al igual que la cadena de trasmisión de la poliomielitis, sin lograr la identificación clara de su reservorio y de su vehículo de trasmisión. Debido a los avances obtenidos por Jonas Salk y Albert Sabin, se iniciaron los primeros ensayos de vacunación contra la parálisis infantil en Colombia en el año 1957, logrando evidenciar los efectos protectores de esta estrategia en los niños, extendiendo este tipo de intervenciones en diferentes poblaciones dentro del territorio nacional, logrando crear los primeros planes de inmunización masiva contra la poliomielitis en menores de 7 años y demostrando la importancia de una organización eficaz, una coordinación efectiva del personal de salud pública y de una adecuada supervisión epidemiológica. A pesar de la disminución de la poliomielitis en Colombia se seguían presentado brotes, por lo que se requería mejor los programas implementados y la vigilancia que se realizaba. La presentación de estos brotes se demostraba los obstáculos que se presentaban para combatir esta enfermedad, dentro de los cuales se encontraba la demora en la notificación a las autoridades sanitarias que se traducía en una demora en la implementación de medidas correctivas. De esta manera se trató de unificar planes y programas de prevención y control de la poliomielitis en la Américas por medio de la propuesta de Organización Panamericana de la Salud (OPS), logrando sumar esfuerzos en la lucha contra las enfermedades y epidemias agrupando en esta instituciones públicas y privadas, esfuerzos de personal sanitario y comunitario para luchar contra la poliomielitis, a través de la implementación del Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI) y de diferentes estrategias que permitieron mejorar las coberturas de vacunación de la población como lo fueron las Jornadas Nacionales de Vacunación (JNV), las operaciones barrido, que consistían en cartografiar un territorio y realizar vacunación puerta a puerta, entre otras, llevando a mostrar a Colombia como “país modelo” debido a la implementación de estas estrategias. Aunque algunos países de las Américas controlaron primero la transmisión del poliovirus, como Islas Caimán (1958), Guayana y Cuba (1962); otros tardaron un par de décadas hasta lograr el objetivo propuesto, finalizando el ciclo de transmisión autóctona del poliovirus salvaje en Colombia en abril de 1991 y por último en Perú en agosto de 1991. La gran conquista colombiana sobre el poliovirus le mereció al PAI de Colombia en 1994 una condecoración por parte del Club Rotary International, cuyo presidente mundial fue a Colombia a entregarla. Adicionalmente, el médico brasileño Ciro de Quadros, durante el V Foro Andino del PAI sostuvo que el portentoso trabajo adelantado en Colombia era poco menos que “milagroso”. Capítulo 6. En él se desarrolla el análisis cualitativo comparativo, el cual permitió la identificación de condiciones necesarias y suficientes que se presentaron dentro del proceso de modernización Colombia que permitieron lograr la erradicación de la enfermedad, lo que facilitó el análisis interno del marco contextual del estudio. 4. Conclusiones El camino de la modernización de Colombia durante los años 1900 a 1994, presentó importantes cambios en materia de población y economía, ya que el país salía de conflictos bélicos, que repercutieron directamente en estos factores. Aunque se generaron algunos intentos de salubristas colombianos por crear una red estadística y de salud pública en condiciones, la falta de respaldo político y de inversión económica condicionó que estos aspectos fueran los que enmarcaran el déficit de la nación, ya que se desconocía por completo el perfil sociodemográfico y epidemiológico dentro del país, condicionando que no se generaran programas y planes encaminados a mejorar las condiciones del trabajador, dichas carencias fueron más acusadas en lo que se refiere a la población infantil. Durante la aparición de los primeros brotes de poliomielitis, el desconocimiento de la enfermedad generaba más alarmas frente a las posibles formas de contagio, por lo tanto los estudios epidemiológicos de la época no permitieron concluir cómo se propagaba la poliomielitis, destacando las interpretaciones sobre la presencia de la mosca doméstica en las áreas afectadas, localizándose en las ciudades, en los caseríos y en las zonas rurales, debido especialmente al deficiente servicio de recolección y tratamiento de las basuras y a la presencia de pesebreras dentro de la ciudad; así como la falta de protección de los alimentos contra la contaminación por las moscas. Para interrumpir la transmisión del polio virus salvaje en las Américas fueron necesarios un alto nivel de vacunación en niños menores de 5 años y un sistema de vigilancia apoyado en una red de laboratorios que contrastaba los resultados obtenidos de las muestras recibidas por cada unidad de salud. Dicho sistema estuvo sustentado en la cooperación internacional, y sobre todo, por la implementación de ayudas no solo en materia económica, sino en el campo más técnico, lo que favoreció el desarrollo de la región. Una de las estrategias que favoreció la erradicación de la poliomielitis fueron las Jornadas de Vacunación que se celebran cada año, asociado a un plan de barrido, que consistía en visitar zonas consideradas como de alto riesgo y realizar una vacunación masiva, reforzados por los esquemas de vacunación sistemática. La amplia cobertura de vacunación lograda en las Américas hizo factible la nueva meta de reducir a cero el número de casos en la Región. Otras acciones que hicieron factible la erradicación regional de la poliomielitis fueron la disponibilidad de vacunas eficaces y de bajo costo, y el hecho de que no había vectores animales ni reservorios de la enfermedad. Colombia adoptó y adecuó permanentemente los lineamientos técnicos sugeridos por la OPS/OMS; en esta década, se fortaleció la coordinación en el nivel nacional y en los niveles seccionales (Departamentos); como resultado, se presentó un cambio radical en el aumento de coberturas de vacunación en menores de un año, las que pasaron de 20%, a principios de los años 80, a 90% en BCG y vacuna oral anti poliomielitis en menores de un año para 1990, logrando la erradicación de la poliomielitis en 1991. Años más tarde, en 1994, la región de las Américas consiguió su objetivo el cual fue fruto del alto grado de compromiso de los gobiernos miembros de la OPS, el elevado nivel de participación comunitaria, la sólida colaboración de diversos organismos y organizaciones, conducidos por los comités coordinadores interinstitucionales y la adecuada administración de los recursos disponibles, adquiriendo el compromiso de mantener los esfuerzos para seguir siendo libre de poliomielitis. 5. Bibliografía 1. Oshinsky DM. Polio: An American Story. The crusade that mobilized the nation against the 20th Century most feared disease. New York: Oxford University Press; 2005. 370 p. 2. Ballester R, Porras MI. Dossier: Políticas, respuestas sociales y movimientos asociativos frente a la poliomielitis: la experiencia europea. In: Acta hispanica ad medicinae scientiarumque: historiam illustrandam. España: Dynamis; 2012. 3. Rodríguez Sánchez JA, Guerra Santos I. A disease of the distant past: information about poliomyelitis and post- poliomyelitis syndrome in the Spanish/Portuguese press, 1995-2009. História Ciênc Saúde--Manguinhos. 2015 Sep; 22(3):985–1005. 4. Ballester R, Porras MI, Báguena MJ, Ballester R, Porras MI, Báguena MJ. Local health policies under the microscope: consultants, experts, international missions and poliomyelitis in Spain, 1950-1975. História Ciênc Saúde-Manguinhos. 2015 Sep; 22(3):925–40. 5. Vargha D. Between east and west: polio vaccination across the iron curtain in cold war Hungary. Bull Hist Med. 2014; 88(2):319–43. 6. do Nascimento DR. A história da poliomielite. Rio de Janeiro-Brasil: Garamond; 2010. 413 p. 7. Carbonetti A, Aizenberg L, Rodráguez ML. Poliomyelitis in the city of Córdoba: Morbidity, knowledge and the research performed by a medical elite in Argentinas interior, 1943-1953. Hygiea Int. 2015 Jun 30; 11(1):33–52. 8. Gallo P MI, Ayarzagüena S M, de las Heras S J, Báguena C MJ, Ballester A R, Guerra