Factores relacionados con la afectación de márgenes quirúrgicos en cirugía dermatológica tumoral con intención curativa

Resumen

La cirugía dermatológica ha ido incrementando su peso en la especialidad hasta convertirse en un área fundamental de la misma. Los distintos estudios publicados muestran que los tumores cutáneos, tanto benignos como malignos, representan una parte importante de nuestra práctica asistencial, pudiendo llegar a más del 40% de las consultas de Dermatología, y del 50% si nos centramos en los pacientes mayores de 65 años1,2. Además, las lesiones premalignas y malignas, y por tanto de tratamiento obligatorio, pueden alcanzar hasta el 17% de las consultas3. Esto se debe principalmente a los hábitos de exposición solar y al aumento progresivo de la edad, situación que se acentúa en una población rural como Castilla y León. Como resultado, el dermatólogo actual tiene la obligación de tener amplios conocimientos teóricos y prácticos en cirugía. Por este motivo, es fundamental detectar aquellas variables que conlleven un riesgo más alto de que existan márgenes quirúrgicos afectados tras la extirpación y que por tanto impliquen la existencia de un tumor residual no extirpado. Estos casos tienen numerosas implicaciones negativas: mayor tasa de recidivas4, peor pronóstico, aumento de las comorbilidades futuras derivadas de retratamientos y sus efectos colaterales y aumento de recursos sanitarios evitables5,6. Además, la inmediata reconstrucción mediante colgajos puede asociar una detección mucho más tardía de una recidiva7. Nuestros conocimientos sobre las variables más influyentes en términos de curación tumoral en la cirugía oncológica convencional se basan fundamentalmente en suposiciones, sin que generalmente existan datos demostrativos. No existe consenso ni protocolo internacional que avale los márgenes quirúrgicos de seguridad en la extirpación (según las series pueden variar desde los 2 mm hasta los 5 mm en el CCNM)8. Como consecuencia, hasta el día de hoy se han comunicado tasas de bordes afectos (hasta del 26%) y recurrencias a los 5 años (hasta del 10.5%) del CCNM muy elevadas9. Además, las tasas de márgenes positivos en región facial son todavía mayores (hasta el 38%), atribuidas al compromiso estético que generan grandes resecciones, lo que es todavía más preocupante10. En el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Salamanca se realizan anualmente un altísimo volumen de cirugías (en el año 2012 se realizaron en nuestro hospital 1370 intervenciones quirúrgicas con anestesia local y 187 con anestesia general y/o anestesia local y sedación, el 64.5% de ellas correspondiente a tumores malignos), lo que permite concluir que se trata de un escenario ideal para la realización de un estudio detallado sobre cirugía dermato-oncológica y la posterior extrapolación de sus resultados a nuestra práctica clínica. Hipótesis y objetivos Hipótesis principales 1. Para reparar defectos similares podemos elegir diversas técnicas de reconstrucción quirúrgica, por lo que es posible que existan algunas características del propio paciente o del tumor que influyan en su elección. 2. Dado que una proporción de casos de tumores cutáneos extirpados mediante cirugía convencional exhiben bordes quirúrgicos afectados, es posible que algunas características del propio tumor o de la técnica de reconstrucción quirúrgica influyan sobre este fenómeno. Objetivo principal El objetivo global de esta tesis doctoral es definir los factores que influyen en las cirugías en las que no se consigue la exéresis completa del tumor, y analizar por qué estas variables se asocian a márgenes quirúrgicos afectados por el tumor. Para ello, hemos establecido los siguientes objetivos específicos: Objetivos secundarios 1. Analizar las características tumorales y de los pacientes que influyen en la elección de las principales opciones de reconstrucción quirúrgica: cierre directo (CD), colgajo e injerto. 1a. Determinar qué factores influyen en nuestra elección de reparación del defecto quirúrgico mediante CD o colgajo. Para ello, comparamos los resultados de las cirugías en las que se realizó CD vs aquellas que se repararon con colgajo local para las siguientes categorías: edad, sexo, localización, diagnóstico, tamaño tumoral, subtipo histológico, comorbilidades, tipo de anestesia e ingreso del paciente o cirugía ambulatoria. 1b. Realizar el mismo estudio comparando los diferentes tipos de colgajo (deslizamiento, rotación y trasposición), así como comparando colgajo vs injerto. 2. Analizar la frecuencia de márgenes quirúrgicos afectados por el tumor, o exéresis incompleta, en cirugía convencional. 2a. Estudiar el porcentaje de márgenes quirúrgicos afectados según cada reconstrucción quirúrgica y compararlos entre ellos para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas. 2b. Relacionar los márgenes afectados con el sexo y edad de los pacientes, el tipo de tumor y su subtipo histológico, su localización y tamaño, así como presencia de comorbilidades, tipo de anestesia requerida y la necesidad de ingreso o no del paciente, con el objetivo de determinar si existe relación con alguna de estas variables. 2c. Detectar qué variables se asocian con más frecuencia a la afectación del borde profundo o del margen lateral. Material y Métodos Nuestro proyecto es un estudio retrospectivo observacional en forma de serie de casos. Se incluyen los procedimientos quirúrgicos realizados en régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA) o con ingreso en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Salamanca, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2012. Se excluirán procedimientos de cirugía menor como biopsias y otros realizados en la consulta o en la sala de procedimientos menores anexa. También se excluyen aquellas cirugías con control intraoperatorio de márgenes (cirugía micrográfica de Mohs), electrocoagulación, láser CO2, ampliación de márgenes de melanoma u otros procedimientos en los que la evaluación de bordes no es valorable. Se recogerán n las siguientes variables para cada lesión extirpada: sexo, edad, diagnóstico clínico, localización, tamaño, ingreso/ambulatorio, tipo de intervención planeada en el momento de la inclusión del paciente en la lista de espera, intervención realizada finalmente. Además, se analizarán los subtipos histológicos en los casos de tumores malignos y la afectación de los márgenes quirúrgicos (bordes laterales y fondo). El análisis estadístico se realizará con el programa informático IBM SPSS Statistics v.21.0 para Windows. Se efectuará una descripción de la muestra, un análisis univariante con comparación de proporciones o de medias, dependiendo de si las variables eran cualitativas o cuantitativas y un análisis multivariante mediante regresión logística. Mediante el uso de la t de Student o mediante el análisis de la varianza (ANOVA) se compararán las medias con distribución normal y mediante la U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis las medias con distribución no normal. Para las variables de tipo cualitativo se aplicó el análisis del chi-cuadrado (χ2) o el test de Fisher, para determinar las diferencias en la distribución entre los distintos grupos. Se realizará un análisis mediante regresión logística binaria estableciendo la odds ratio y sus intervalos de confianza al 95 % de confianza de los factores que se considerarán en el estudio en relación a la distribución de bordes afectados o bordes libres. El nivel de significación estadística empleado fue de p < 0,05. Resultados 1. La realización de reconstrucciones complejas (mediante colgajo o bien injerto) son más frecuentes en tumores que miden más de 2 cm de diámetro y que afectan la zona H. 2. El colgajo local es indicado más frecuentemente en los tumores localizados en la zona H, mayores de 2 cm y que histológicamente corresponden a tumores agresivos. Se realizan más colgajos en los CBC localizados en la zona H, > 2 cm y con características histológicas infiltrativas respecto a los demás. Sin embargo, en el CE agresivo solamente actúan como factores de riesgo independientes el tamaño y la localización. 3. El injerto es el tipo de reconstrucción quirúrgica compleja más frecuentemente empleada en los casos que presentan una histología agresiva, se localizan fuera de la zona H y tienen un tamaño mayor de 2 cm. 4. Los factores de riesgo más importantes para la afectación de márgenes quirúrgicos son el tamaño > 2 cm, la localización en la zona H y la histología agresiva de los tumores. Además, el riesgo también aumenta en cirugías reparadas con técnicas complejas (colgajo o injerto), lo que nos permite recomendar que debemos asegurar la extirpación completa del tumor antes de plantear la reconstrucción quirúrgica más adecuada. 5. La afectación del fondo predomina en los tumores con un tamaño > 2 cm y en las cirugías reparadas mediante injerto y colgajo. En el grupo tratado mediante cierre directo, más de la mitad lo hizo en el lateral. 6. No existen diferencias estadísticamente significativas entre la afectación del margen profundo y el lateral cuando comparamos la zona H con el resto de regiones o dependiendo del subtipo histológico. En nariz, cuero cabelludo, pabellón auricular y preauricular predomina ampliamente la persistencia tumoral en el fondo. Los resultados de nuestra serie no exhiben diferencias en la afectación global de lateral o fondo dependiendo del subtipo histológico. 7. Se debe proceder a la re-extirpación de los tumores con bordes afectos en casos de alto riesgo (CMM) y hacer un seguimiento estrecho en aquellos casos de bajo riesgo.