Intervención psicológica en la migrañasugestiones hipnóticas dirigidas a las dimensiones sensoriales y afectivas

Resumen

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA MIGRAÑA Sugestiones hipnóticas dirigidas a las dimensiones sensoriales y afectivas RESUMEN EN CASTELLANO ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1 – LA FENOMENOLOGÍA DE LA MIGRAÑA Sintomatología y tipos de migraña Migraña sin aura Migraña con aura Los patrones de migraña: factor temporal versus factores precipitantes Las fases de un episodio de migraña El diagnóstico de la migraña de acuerdo con la ICHD-3 beta La epidemiología de la migraña 2 - LA ETIOPATOGENIA DE LA MIGRAÑA ¿Vasos o nervios? Estructuras y mecanismos implicados en las fases de la migraña La noción del umbral de migraña y la componente genética de la migraña El aura de migraña y la depresión de propagación cortical El dolor de cabeza jaquecoso, la anodinia cutánea y el S. trigémino vascular Los síntomas asociados: centrales y autonómicos El substrato neuronal de las alteraciones psicológicas en la migraña Un circuito de auto perpetuación 3 – LIDIAR CON LOS SÍNTOMAS DE LA MIGRAÑA Las vías descendentes de modulación del dolor jaquecoso Las terapias farmacológicas Las terapias psicológicas 4 – ESTADOS DE ÁNIMO (DIS)FUNCIONALES El “triunvirato” de estados de ánimo (dis)funcionales Relación entre cognición y afecto Emoción y otros fenómenos afectivos Miedo/ansiedad Tristeza/depresividad Rabia/Irritabilidad 5 – DOLOR Y ESTADOS DE ÁNIMO DISFUNCIONALES El dolor como experiencia El modelo del dolor en cuatro estadios El substrato neuronal de las varias dimensiones del dolor La hipnosis como paradigma experimental en el estudio de las dimensiones del dolor Interacción entre dolor y emociones/estados de ánimo disfuncionales 6 – HIPNOSIS, ANALGESIA HIPNÓTICA Y MIGRAÑA El modelo experiencial de la hipnosis Los correlatos neuronales de la hipnosis Los correlatos neuronales del estado hipnótico Los correlatos neuronales de la analgesia hipnótica Hipnosis, sugestiones hipnóticas y dimensiones del dolor Tipos de sugestiones hipnóticas e analgesia Dimensiones del dolor y responsividad hipnótica Hipnosis, sugestiones hipnóticas y migraña El Entrenamiento de Bio-absorción Imagética (EBI) El Entrenamiento de Estados de Ánimo Funcionales (EEAF) 7 – ESTUDIO EMPÍRICO: METODOLOGÍA Objectivos Instrumentos de medida Procedimientos Fase de contactos Plan de sesiones 8 – ESTUDIO EMPÍRICO: RESULTADOS El tratamiento estadístico Caracterización sociodemográfica y clínica de los participantes La eficacia de las intervenciones psicológicas El estado psicológico de los participantes Relación entre el estado psicológico y la eficacia de las intervenciones 9 – ESTUDIO EMPÍRICO: DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS La eficacia terapéutica del EBI y del EEAF Los estados de ánimo y su relación con la eficacia de las intervenciones psicológicas Conclusión y perspectivas futuras REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS INTRODUCCIÓN La migraña es la primera de las grandes categorías de dolor de cabeza según la Clasificación Internacional de Cefaleas (Monteiro, 2014). Pero, la migraña es mucho más que un dolor de cabeza. A pesar del dolor de cabeza poder ser el síntoma más incapacitante, existen un sinfín de síntomas, de carácter central y periférico, orgánicos y psicológicos, que hacen de la migraña una entidad clínica “exótica”. Sobre todo si pensamos que ya se hablaba de ella en literatura desde los tiempos de la medicina greco-romana. Aunque hoy en día, en el siglo XXI, todavía no tenemos una teoría que la explique, ni un tratamiento que la cure. Además, debemos sumarle el hecho de ser muy frecuente – 15% en los países europeos (Stovner, 2010) y puede llegar a ser motivo de incapacidad – 19ª causa de incapacidad, según la OMS (Alladin, 2007). Ya fue considerada un disturbio psicosomático, una perturbación psicofisiológica, y actualmente, la opinión predominante la define como un disturbio neurológico. Se considera que las personas con migraña tienen una mayor excitabilidad cortical y una fraca habituación a los estímulos sensoriales. Su relación con los factores de stress y emocionales/afectivos es innegable. El stress constituye el primer gran factor precipitante de la migraña (Peroutka, 2014). Considerando las relaciones entre stress, emociones, dolor y síntomas autonómicos, la psicología puede tener un papel importante a desarrollar en la comprensión y tratamiento de la migraña. Desde el punto de vista psicológico, varias estrategias o tratamientos fueran propuestos para lidiar con la migraña, entre ellos la hipnosis. Nuestro objetivo es testar la eficacia de dos tratamientos psicológicos, basados en sugestiones hipnóticas – el Entrenamiento de Bio-absorción Imagética (EBI) y el Entrenamiento de Estados de Ánimo Funcionales (TEAF) – aplicados a una muestra de 40 individuos sufridores de migraña. Estos dos protocolos terapéuticos difieren en el contenido de las sugestiones. El EBI dirige las sugestiones esencialmente a cambios en las dimensiones sensoriales de la migraña y el EEAF, a las dimensiones afectivas. La eficacia de ambas intervenciones se mide a través de los criterios de eficacia de Blanchard & Andrasik (1985, in Pires, 2002). El estado psicológico de los participantes en el estudio se evalúa a través de la medida del afecto positivo y negativo, ansiedad, depresión y rabia/irritabilidad. Se evalúa la relación entre el estado psicológico de los participantes y la intensidad, duración y frecuencia de sus crisis de migraña. Iniciamos la presentación de nuestro trabajo procurando dar una idea de la amplia, compleja y riquísima fenomenología de la migraña (capítulo 1). En el capítulo 2, nos extendemos hablando sobre la etiopatogenia de la migraña, con foco en la investigación actual sobre el origen de la aparente excitabilidad del sistema nervioso de los individuos jaquecosos. En el capítulo 3, presentamos las principales formas de lidiar con la migraña, farmacológicas y psicológicas. En el capítulo 4, abordamos las emociones/estados de ánimo considerados asociados a la migraña, más específicamente, los estados de ánimo, y emociones correspondientes, en aquello que es designado el “triunvirato de emociones negativas” (Nicholson, 2007), y que incluye los estados de ánimo evaluados en nuestro estudio empírico – afecto positivo y negativo, ansiedad, depresión y rabia. El objetivo aquí es comprender el significado psicológico de esos estados de ánimo, independientemente de la migraña. En el capítulo 5, abordamos el dolor, el síntoma más incapacitante de la migraña, y presentamos un modelo del dolor que contempla sus dimensiones sensoriales, cognitivas, afectivas y comportamentales. En el capítulo 6, nuestro foco es la hipnosis, como estrategia para lidiar con el dolor y los síntomas asociados de la migraña. Presentamos, al final del capítulo, los dos protocolos terapéuticos basados en la hipnosis que se aplicaron a nuestra muestra de individuos con migraña. En los capítulos 7, 8 y 9, presentamos el estudio empírico: la metodología utilizada, los resultados obtenidos y la discusión de los mismos, respectivamente. Terminamos con una pequeña reflexión sobre la investigación futura en la migraña. Sintomatología y tipos de migraña (capítulo 1) El primer aspecto que nos sorprende cuando intentamos entender la migraña, es su gran diversidad, y en relación a ella, la dificultad para definir sus límites, ya que existen otros fenómenos parecidos. Una infinidad variada de síntomas y manifestaciones, de sistemas del cuerpo implicados, de formas de ocorrencia temporal, y de semejanças y puentes con otras patologías o síntomas. Por lo tanto, la designación de migraña está muy lejos de conseguir abarcar todo el conjunto de síntomas que constituyen este síndrome. Mucho menos aún la cantidad de formas diferentes en que esos síntomas se pueden agrupar. El significado de la palabra migraña, tiene su origen en la palabra árabe ex-aquica, que tiene como significado, dolor de un lado de la cabeza. El significado anglo-sajón, de hemicránea o lo que es lo mismo, cefalea unilateral, dio origen en inglés antiguo a la palabra megrin o migraine (Pires, 2002). La misma etimología para el término francés migraine, para el término español migraña y para el italiano emicrania. Hubo otros términos que durante siglos fueron muy populares, como dolor de cabeza con nauseas, dolor de cabeza biliosa, dolor de cabeza ciega (Sacks, 2013), pero el término migraña/jaqueca prevaleció. Percurriendo el espectro de la migraña, de acuerdo con la actual Clasificación Internacional de Cefaleas (Monteiro, 2014; Olesen, 2013), observamos que incluye la migraña sin aura (antes designada migraña común, por ser la más habitual), compuesta por un conjunto de síntomas hemicranianos de los cuales el principal es el dolor de cabeza. Incluye las síndromes episódicas que pueden estar asociadas a la migraña (anteriormente designadas como equivalentes de migraña), que suceden cuando alguno de los otros síntomas se vuelve predominante y no existe cefalea, aunque puedan evolucionar para migraña con cefalea. El aura típico sin cefalea (aura aislado), un ataque de carisma neurológico agudo y dramático, que puede aparecer como síntoma aislado o ser acompañado por los síntomas característicos de la migraña; en este caso, o sea, cuando aparecen todos los síntomas se designa aura típico con cefalea (antes designada migraña clásica). Dentro del conjunto de migrañas con aura hay que considerar la migraña con aura del tronco cerebral (migraña basilar), la migraña hemipléjica y la migraña retiniana (antes designada oftalmopléjica), las cuales son muy raras y consisten en déficits neurológicos pasajeros pero de duración considerable. Existen las complicaciones de la migraña, que consisten en lesiones neurológicas o vasculares permanentes causadas por la migraña. La migraña probable, cefalea parecida a la migraña secundaria de otra enfermedad (migraña sintomática). La migraña crónica, cefalea con características idénticas a la migraña pero con una frecuencia muy superior a las migrañas comunes. Y, para finalizar el espectro, la pseudo migraña, que ya no es una migraña pero se puede confundir con ella, dada la similitud con determinados síntomas y condiciones médicas como tumores, aneurismas cerebrales y derrames vasculares (Monteiro, 2014; Sacks, 2013). Las fases de la migraña La configuración de una migraña es muy variable, pero esa variabilidad puede sintetizarse diciendo que varía de tres formas diferentes: 1) En la duración: la aparición de los síntomas puede acortarse o alargarse en el tiempo, bien por las diversas fases del proceso seren más o menos largas, o por algunas de ellas estaren ausentes. 2) En los niveles del sistema nervioso implicados: desde las alteraciones corticales (sistema nervioso central) a las alteraciones vegetativas (sistema nervioso autónomo). 3) En las combinaciones de síntomas: los síntomas siempre físicos y emocionales simultáneamente, pueden combinarse, en cada nivel, de diferentes formas (Sacks, 2013). La secuencia completa de un ataque de migraña típico tiene, según Sacks (2013), cinco fases, siendo que algunas de estas fases pueden estar ausentes en muchos de estos ataques: 1) Una fase de excitación inicial – provocada externamente por algún estímulo ambiental o internamente por un estímulo fisiológico; experimentada en términos fisiológicos como hiperacusia sensorial, parestesias, etc.; y desde el punto de vista emocional como rabia, elación, etc. 2) Una fase o estado de congestionamiento – que corresponde al pródromo de la crisis, caracterizada, desde el punto de vista fisiológico, como distensión y éxtasis visceral, dilatación vascular, retención fecal, retención de líquidos, tensión muscular, etc.; y, desde el punto de vista emocional, por tensión emocional, ansiedad, agitación, irritabilidad, etc. 3) Una fase o estado de postración – que corresponde al ataque propiamente dicho; siendo la experiencia afectiva de apatía, depresión y retraimiento; y físicamente, nauseas, malestar, somnolencia, desmayo, flacidez y debilidad muscular, etc. 4) Una fase o estado de recuperación o resolución – que puede suceder de un modo repentino (crisis) o de un modo gradual (lise). En la crisis puede ocurrir una eyaculación visceral (como vómitos o estornudo) o emocional (emoción fuerte y súbita) o una combinación de ambas. En la situación de lise se da una variedad de actividades secretoras (diuresis, diaforesis o lloro involuntario) al mismo tiempo que una dilución o catarse los síntomas emocionales. 5) Una fase o estado de fortalecimiento – en que sentimientos de euforia y de energía renovada son acompañados por un intenso bienestar físico, con un tono muscular y un estado de alerta aumentados. La secuencia completa de un ataque de migraña puede resumirse en dos fases: una fase de excitación seguida por una fase (más prolongada) de inhibición o desactivación. Pero esta desactivación no significa la suspensión de actividades físicas y mentales. Sin embargo, la migraña es un proceso cargado de actividades de orden interna y privada. La disminución de la actividad motora y de las ligaciones con el mundo externo es compensada por un aumento de las actividades internas, de los síntomas vegetativos y de los afectos que los acompañan en una combinación paradoxal de violencia interna y del apartamiento del exterior (op. cit). Epidemiología La prevalencia de la migraña es aproximadamente de 15% (17,6% en las mujeres) en los países europeos (Stovner, 2010) y su coste medio anual por paciente es estimado en 1.222 €, de los cuales 93% son costes indirectos relacionados con la reducción de la productividad y el absentismo. La migraña afecta negativamente la cualidad de vida de los pacientes y contribuye para varias dificultades en la vida diaria. Por eso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la migraña como un problema de salud pública de alta prioridad (Raggi, 2012). Las dificultades psicosociales hacen sentirse sobretodo en las siguientes funciones: funciones emocionales (23,3%) – se refieren a los problemas emocionales siendo la ansiedad y el humor depresivo los más frecuentes (6,9% cada); seguido por la incapacidad global (11,2 %); la vitalidad (6,9 %); el empleo (6,9%); la salud general física y mental (6,5%); y el funcionamiento social (4,3%). Objetivos del estudio empírico (capítulo 7) Demostrar la eficacia de las intervenciones psicológicas – EBI y EEAF La eficacia de las intervenciones será medida a través de la disminución de la frecuencia, duración e intensidad de las crisis/dolor de cabeza y de los síntomas asociados a lo largo de los varios momentos, a través de las siguientes variables: - Índice de cefaleas (media ponderada de la intensidad del dolor de cabeza) - Horas de crisis (mensuales) - Días con dolor (por mes) - Síntomas asociados (media por mes) - Medicación para la migraña (nº comprimidos tomados por mes) - Suceso terapéutico (porcentaje de mejora = p.m.) p.m. = índice de cefaleas en la línea de base – índice de cefaleas en tratamiento X 100 Índice de cefaleas en la línea de base La eficacia de las intervenciones psicológicas será testada estadísticamente, utilizando las variables anteriores, a través de las siguientes comparaciones: - Comparación entre los tres grupos: Grupo EBI; Grupo EEAF; y Grupo Controlo. - Comparación entre los seis momentos: Línea de base; 1º mes de tratamiento; 2º mes de tratamiento; Follow-up 1; Follow-up 2; y Follow-up 3. Analizar las variaciones de los estados de ánimo de los participantes Los aspectos psicológicos analizados serán: el afecto positivo y el afecto negativo, a través de PANAS; la ansiedad, a través de la escala de Zung; la depresión, a través de la CES-D; la rabia-estado, la expresión de la rabia, la rabia hacia dentro, la rabia hacia fuera y el control de la rabia, a través del STAXI. Nuevamente se compararán: - Los tres grupos: Grupo EBI; Grupo EEAF; y Grupo Control; y… - Los seis momentos: Línea de base; 1º mes de tratamiento; 2º mes de tratamiento; Follow-up 1; Follow-up 2; e Follow-up 3. Analizar la relación entre el estado de ánimo de los participantes y la eficacia terapéutica Pretendemos verificar, comparando los resultados estadísticos obtenidos relativamente a los dos objetivos anteriores, si: - La eficacia terapéutica (menor nº de ataques, con menor duración, menor intensidad, y menos síntomas asociados) es acompañada de mejoras en el estado psicológico de los pacientes (menos ansiedad, depresión, rabia, menos afecto negativo y más afecto positivo). - O si, inversamente, los periodos con más migrañas son también los periodos con estados psicológicos más disfuncionales/negativos. - Los dos grupos de tratamiento difieren significativamente del Grupo Control. - Los dos grupos de tratamiento difieren significativamente entre ellos, y, si los participantes sujetos a EEAF presentan estados psicológicos más funcionales (disminución significativa de los niveles de ansiedad, depresión, irritabilidad y afecto negativo, y aumento del afecto positivo) de los participantes sujetos a EBI. CARACTERÍSTICAS DE LAS MUESTRAS (Capítulo 8) Las muestras estudiadas están compuestas, respectivamente, por 15, 15 y 10 elementos, siendo las dos primeras sujetas a tratamiento (Entrenamiento de Bio-absorción Imagética y Entrenamiento de Estados de Ánimo Funcionales) y la tercera constituye el grupo de Control. Analizando la tabla 1 constatamos que en el grupo EBI, las edades se situan entre los 24 y los 55 años, predominando los elementos con edades comprendidas entre los 20 y los 30 años (33.3%), seguidos de los grupos etários de los 40 a los 50 años y de los 50 a los 60 años, ambos con un porcentaje de 26.7%. Los individuos de este grupo presentan edad média de 39.00±12.04 años, siendo que la mitad tenía por lo menos 44.00 años (edad mediana) y la distribución de frecuencias de una curva normal o gaussiana se alteró significativamente quedando apartada de la curva normal (p = 0.025). Los elementos que constituían el grupo EEAF, presentaban edades comprendidas entre los 23 y los 69 años, predominando los que tenían entre los 40 y los 50 años (40.0%) y los que pertenecían al grupo de los 30 a los 40 años (33.3%). La edad media era 38.73±11.81 años y mitad de los elementos de esta muestra tenían, por lo menos, 37.00 años. La distribución de frecuencias puede ser considerada próxima de la curva normal (p = 0.143). La mayoría de los individuos del grupo de control, concretamente 60.0%, pertenecía al grupo entre los 40 a los 50 años, variando las edades entre los 20 y los 52 años, con media de 42.20±9.09 años y mediana de 45.00 años. La distribución de frecuencias se separa significativamente de una curva normal (p = 0.034). En todas las muestras predominaban los individuos de sexo femenino, siendo los porcentajes de 100.0% en el grupo EBI, 86.7% en el EEAF, y 80.0% en el grupo de control. Relativamente al estado civil, se constata que la mayoría de los elementos de las tres muestras resultó ser casado o vivir en unión de hecho. Los porcentajes se sitúan entre 53.3%, el grupo EBI, y 90.0%, el grupo de control, siendo 60.0% el grupo EEAF. En los grupos de tratamiento, eran más frecuentes los individuos licenciados (40.0% y 46.7%), seguidos de los que poseían enseñanza secundaria (33.3% e 20.0%). En el grupo de control, eran más frecuentes los elementos con E.S.O seguidos de los que tenían la bachillerato o eran licenciados, ambos con 20.0%. Con respecto a la profesión, verificamos que en la muestra sujeta al EBI, 46.7% de los individuos pertenecían al grupo 2, o sea, tenían profesiones clasificadas como especialistas de las actividades intelectuales y científicas. En la muestra sujeta al EEAF, 26.7% tenían profesiones del grupo 2 y 20.0% estaban desempleados. En la muestra de control, verificamos que 40.0% de los individuos tenían profesiones del grupo 5, lo que significa que eran trabajadores de los servicios de personal, de protección y seguridad y vendedores. 20.0% tenían profesiones que clasificamos como pertenecientes al grupo 2. Con respecto a las características inherentes a la migraña verificamos (tabla 2) que para la mayoría de los elementos de las tres muestras las primeras migrañas aparecieron cuando tenían entre los 10 y los 20 años, siendo los porcentajes de 80.0%, 73.3% y 60.0%. En el grupo EBI, la migraña tuvo inicio entre los 10 y los 30 años, siendo la edad media 17.047±5.96 años y la mediana 16.00 años. En la muestra EEAF, las edades de inicio de migrañas se situaran entre los 10 y los 40 años, siendo la media 18.73±9.13 años. Mitad de los elementos de esta muestra refirió la edad de inicio igual o inferior a 17.00 años. En el grupo de control, la edad de inicio de migrañas se situó entre los 8 y los 39 años, siendo la edad media 15.70±9.08 años. Mitad de los elementos de esta muestra refirió edades de inicio inferiores a 15.50 años. En todas las muestras las distribuciones de frecuencias se separan significativamente de una curva normal (p = 0.004; p = 0.001; p = 0.003). Con respecto al tiempo de duración de la migraña, verificamos que 33.3% de los individuos sujetos a EBI refirieron tiempos entre los 10 y los 20 años o iguales o superiores a 30 años, siendo el tiempo medio 21.93±12.47 años, con mediana de 22.00 años. En el grupo sujeto a EEAF la distribución de respuestas fue muy heterogénea, verificándose que 26.7% referían tiempos inferiores a 10 años, entre los 10 y 20 años y entre los 20 y los 30 años. El tiempo medio se situó en los 19.67±12.47 años, siendo la mediana 18.00 años. Para el grupo de control verificamos que 50.0% referían tiempos iguales o superiores a 30 años, siendo el tiempo medio 26.50±27.50 años, con mediana 27.50 años. Podemos considerar que en las tres muestras las distribuciones de frecuencias estaban próximas de la curva normal (p = 0.944; p = 0.090; p = 0.216). Como se puede verificar, en todos los grupos la mayoría de los elementos refirió tener una o dos crisis por mes, siendo los porcentajes de 66.7%, 60.0% y 70.0%, respectivamente, en el grupo EBI, EEAF y control. Fueron referidos casos de una crisis por mes hasta un máximo de 6 para el primer grupo, 12 para el segundo y 8 para el tercero. En media, observamos 2.53±1.50 crisis, para el grupo EBI, 2.63±2.82 crisis, para el grupo EEAF, y 2.40±3.68 crisis, para el grupo de control. Los valores medios fueron de 2.00 crisis para los dos primeros grupos y 1.50 crisis para el tercero. En todos ellos la distribución de frecuencias se separó significativamente de una curva normal (p = 0.011; p = 0.000; p = 0.001). En cuanto a la duración de las crisis verificamos, que con medicación, la mayor parte de los elementos de los tres grupos refirió tiempos entre 1 y 3 días, siendo los porcentajes de 60.0%, 66.7% y 50.0%. Los valores se situaran entre algunas horas (0.04 y 0.15 días) y 5.50, 10.00 y 10.00 días. En media, en el grupo EBI las crisis duraban 1.47±1.45 días, en el grupo EEAF la duración era de 2.61±2.33 días y en el grupo de control durabán 3.37±3.68 días. Los valores medianos se situaron en los 1.00, 2.00 y 2.50 días y las distribuciones de frecuencias se separan significativamente de la curva normal (p = 0.005; p = 0.001; p = 0.005). Relativamente a la duración de las crisis, sin medicación, verificamos, nuevamente, que la mayoría de los elementos de las tres muestras refirió valores entre 1 y 3 días, siendo los porcentajes de estos casos, respectivamente, 66.7%, 60.0% y 60.0%. Nuevamente fueron, referidos valores ente algunas horas (0.21 días, 0.50 días y 0.04 días) y 7.00 días, 24.00 días y 20.00 días. Los valores medios aumentaran ligeramente pasando a ser 2.14±1.83 días, 5.07±7.06 días y 5.35±6.21 días. También los valores medianos fueron algo superiores a los registrados para la duración de las crises con medicación, siendo ahora de 2.00 días, 2.50 días y 3.00 días. Las distribuciones de frecuencias se separan significativamente de la curva normal (p = 0.010; p = 0.000; p = 0.006). A pesar de las diferencias observadas entre la duración de la migraña con y sin medicación, la aplicación del test Wilcoxon reveló que en ninguno de los tres grupos las diferencias pueden ser consideradas estadísticamente significativas (p = 0.085; p = 0.108; p = 0.068). Con respecto a los factores desencadenantes de la migraña, en la tabla 3 presentamos el número de veces que cada factor fue referido y el respectivo porcentaje con respecto al número de encuestados. Como varios de ellos refirieron más de un factor y tenían más de una crisis por mes, se justifica el surgimiento de porcentajes superiores a 100%. Como podemos verificar, en todos los momentos estudiados (línea de base, primero y segundo mes y follow-up), para los elementos de los tres grupos, los principales factores precipitantes de las crisis de migraña fueron los emocionales y los hormonales. En el segundo y tercer follow-up surgen, también, como relevantes, principalmente en el grupo EBI, los factores ambientales. Como podemos verificar en la tabla 4, el porcentaje de pacientes que presentan ansiedad (valores iguales o superiores a 40 en la escala de Zung) y depresión clínicas (valores iguales o superiores a 16 en la CES-D) no difiere significativamente entre los 3 grupos. LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS (Capítulo 8) Índice de cefaleas El índice de cefaleas, que corresponde a la media ponderada de la intensidad del dolor, no es significativamente diferente en el grupo EBI en comparación con el grupo control y con el grupo EEAF, excepto en el FU2 (2º mes de follow-up) donde existe una diferencia significativa entre el grupo EEAF y el grupo EBI (Figura 18). En el follow-up 2, se nota que el índice de cefaleas es significativamente más bajo en el grupo EEAF, lo que apunta para una mejora en la intensidad del dolor sentida en este grupo. Dolor máximo Como demuestra la tabla 5, la intervención psicológica EBI no disminuye el dolor máximo sentido por los pacientes en comparación con el grupo control en cada tiempo. Sin embargo, el test de Friedman muestra que longitudinalmente existe una disminución significativa del dolor máximo dentro del grupo TBI (Chi cuadrado=13,644, p=0.018 < p=0.05). En el grupo EEAF el dolor máximo sentido por los pacientes no reduce en comparación con el grupo controlo en cada tiempo. Sin embargo, el teste de Friedman muestra que longitudinalmente existe una disminución significativa del dolor máximo dentro del grupo EEAF (Chi cuadrado=12,652, p=0.027 < p=0.05). Número de crisis Aunque el EBI no tenga un efecto significativo sobre el número de crisis, se nota una tendencia para la disminución de esa variable a lo largo del tratamiento (Figura 19). El EEAF parece tener un efecto significativo sobre el número de crisis. Efectivamente, el número de crisis disminuye entre la línea de base y el T1 (1º mes de tratamiento – Figura 19). Igualmente, en el segundo mes de tratamiento también se observa una disminución significativa del número de crisis en el grupo EEAF en comparación con el tiempo 1 (1º mes de tratamiento). Número de días en crisis La figura 20 muestra que a lo largo del tiempo, en el grupo EBI existe una tendencia para la disminución del número de crisis de migraña, a pesar de no llegar a ser un efecto estadísticamente significativo. Sin embargo, el número de crisis no es significativamente diferente entre el grupo control y grupo TBI en ninguno de los tiempos del tratamiento ni en los tiempos de follow-up. En el grupo EEAF también disminuye significativamente el número de días en crisis en tiempo T2 (2º mes de tratamiento) en comparación con la línea de base (Figura 20). A lo largo del tiempo, esa tendencia se mantiene. Número de días con dolor La figura 21 muestra que a lo largo del tiempo, en el grupo EBI hay una tendencia para la disminución del número de crisis de migraña, que es estadísticamente significativa entre la línea de base y T2 (2º mes de tratamiento). El número de crisis no es significativamente diferente entre el grupo control y grupo EBI en ninguno de los tiempos de tratamiento ni en los tiempos de follow-up. En el segundo follow-up, el número de días con dolor es significativamente más bajo en el grupo EBI en comparación con el grupo EEAF. En el grupo EEAF, no existe ninguna diferencia en el número de crisis en comparación con el grupo control. Síntomas asociados Relativamente a los síntomas asociados (figura 22), se constata, en los tres grupos y en los seis momentos, la predominancia de las náuseas, de los vómitos, de la sensibilidad a la luz, a los sonidos y a los olores, del frío y del calor. Es notoria la disminución de frecuencia de los síntomas asociados, principalmente, en los grupos en tratamiento. La comparación estadística de la frecuencia media de los síntomas asociados, revela la no diferencia entre los grupos pero la existencia de diferencia estadísticamente significativa cuando comparamos, en términos longitudinales, los dos grupos de tratamiento. Tal situación no se observa en el grupo de control. Los valores observados para las medidas de tendencia central confirman la tendencia, anteriormente afirmada, de disminución de los síntomas asociados a la migraña en los grupos en tratamiento pero no en el grupo de control. En resumen, los resultados anteriormente presentados nos permiten afirmar que los datos soportan la tendencia para la eficacia de los tratamientos, siendo esta semejante en los individuos a los cuales fue aplicado el EBI y a los cuales fue aplicado el EEAF. Número de comprimidos tomados En el grupo EBI, el número de comprimidos tomados parece haber disminuido en comparación al grupo control, particularmente dos meses después del inicio del tratamiento. A lo largo del tiempo, esta tendencia de disminución del número de comprimidos tomados parece permanecer hasta al fin del FU3 (Figura 23) pero no es significativa. En el grupo EEAF, el número de comprimidos tomados disminuye considerablemente a lo largo del tiempo aunque este efecto no sea significativo. Sin embargo, esta disminución del número de comprimidos tomados continúa hasta al fin del FU3 (Figura 23). Eficacia de la medicación Como muestra la tabla 5, un mes después del inicio de la intervención psicológica EBI, la eficacia de la medicación tomada por los pacientes es significativamente aumentada en el grupo EBI en comparación con el grupo control. En los varios tiempos de la intervención psicológica, la eficacia de la medicación tomada por los pacientes nunca es significativamente diferente en el grupo EEAF en comparación al grupo control (Tabla 5). Tampoco existe una diferencia significativa de la eficacia de la medicación en los diferentes tiempos en el grupo EEAF. Resultado terapéutico (porcentaje de mejoría) Relativamente al suceso terapéutico, en el tiempo T2 (2º mes de tratamiento), se nota una diferencia significativa entre el grupo EEAF y el grupo EBI (Figura 24). En el grupo EEAF el suceso terapéutico es mayor que en el grupo EBI y control (no significativo). Se registra la tendencia de aumento del suceso terapéutico a lo largo del tiempo en los dos grupos de tratamiento, principalmente cuando comparamos los resultados del primero y segundo mes y del follow-up con los resultados de la línea de base. Grupo Control Las diferentes variables presentadas que caracterizan la migraña y sirven para medir la probable eficacia de las intervenciones psicológicas (número de crisis, número de días en crisis, número de comprimidos tomados y índice de cefaleas) no son significativamente diferentes en los varios tiempos de estudio dentro del grupo control, lo que significa que de haber una mejoría ella se debería al efecto placebo. En síntesis. El análisis estadístico nos permite constatar la no existencia de diferencias significativas entre los tres grupos en estudio, o sea, los datos evidencian que los individuos sometidos al EBI, al EEAF y los que constituirán el grupo de control presentan, en la línea de base y en los primero y segundo meses, resultados semejantes en lo que concierne al índice de cefaleas, al número de crisis y días en crisis, al nº de días con dolor (por mes), al número de comprimidos tomados (por mes) y al resultado terapéutico (porcentaje de mejoría). En el primer follow-up verificamos una situación semejante, no habiendo evidencias de diferencias estadísticamente significativas entre el grupo EBI y el grupo EEAF. En el segundo follow-up, existe diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de intervención en términos del índice de cefaleas, siendo menos elevado en el grupo sujeto al EEAF. En el tercer follow-up también se observa la existencia de una diferencia estadísticamente significativa pero en el tiempo con dolor (días/mes), registrándose los valores más elevados en el grupo EEAF. La comparación longitudinal, o sea, la comparación entre los seis momentos de evaluación (en los grupos EBI y EEAF) y los tres momentos (en el grupo de control) reveló la existencia de diferencias estadísticamente significativas en todas las variables en los grupos EBI y EEAF y la situación contraria en el grupo de control. Comparando los valores de las medidas de tendencia central de los grupos EBI y EEAF, constatamos la tendencia para la disminución, a lo largo del tiempo, del índice de cefaleas, del tiempo en crisis (días/mes), de los días con dolor (mes) y del número de comprimidos tomados por mes. Relativamente al resultado terapéutico, se registra la tendencia de aumento a lo largo del tiempo en los dos grupos de tratamiento, principalmente cuando comparamos los resultados del primer y segundo mes y del follow-up con los resultados de la línea de base. El ESTADO PSICOLÓGICO DE LOS PACIENTES (Capítulo 8) Estudio psicológico de los pacientes Seguidamente, presentamos los resultados del estudio psicológico de las tres muestras en términos de afecto (positivo y negativo), depresión, ansiedad y rabia (estado, hacia dentro, hacia fuera, control y expresión). Los resultados nos permiten verificar que, en términos de afecto, los tres grupos son equivalentes, ya sea en la vertiente positiva ya sea en la negativa. No obstante, en el segundo follow-up se verifica la existencia de diferencia estadísticamente significativa entre los grupos EEAF y EBI. Comparando los valores de las medidas de tendencia central constatamos que los pacientes sujetos a EEAF evidenciaron mayor afecto positivo que los que fueron tratados con el EBI. Verificamos, aún, que relativamente al afecto negativo, los resultados variaron significativamente a lo largo del tiempo, o sea, la comparación longitudinal reveló una disminución del afecto negativo en el grupo EEAF. Concluimos que los individuos tienden a mantener los niveles de afecto positivo, y en el grupo EEAF los niveles de afecto negativo disminuyeron durante la intervención psicológica. Relativamente a la depresión y ansiedad (Figuras 27 y 29) verificamos que los tres grupos evidenciaron ser equivalentes, dado que no fueron observadas diferencias estadísticamente significativas en cualquiera de los momentos de evaluación. La comparación longitudinal tampoco reveló diferencias significativas o, por otras palabras, los elementos de los tres grupos en estudio tendieron a presentar niveles semejantes de depresión y ansiedad a lo largo del tiempo. En lo que concierne al estado de rabia y a la expresión de la rabia (Figuras 29 y 30) constatamos que, en la mayoría de las situaciones, las diferencias observadas no pueden ser consideradas estadísticamente significativas. No obstante, en la dimensión rabia-hacia-fuera, en el primer follow-up (Figura 32), el grupo de individuos tratado con EEAF reveló resultados significativamente más bajos que los tratados con EBI. En el estudio realizado a lo largo del tiempo, se constata la existencia de diferencia significativa en el grupo de control, concretamente en la dimensión rabia-hacia-fuera. Comparando los valores de las medidas de tendencia central, a pesar de algunas fluctuaciones, se verifica la tendencia de disminución de los valores de rabia-hacia-fuera a lo largo del tiempo en el grupo EBI. Relación entre el estado psicológico de los pacientes y la eficacia de las intervenciones Para la realización de este estudio procedemos al cálculo de las correlaciones, tiempo a tiempo (LB, T1, T2, FU1, FU2 y FU3), entre cada una de las seis variables relativas a la eficacia de la intervención (índice de cefaleas, número de días en crisis, número de días con dolor, síntomas asociados, número de comprimidos tomados y porcentaje de mejoría) y cada una de las nueve variables que usamos para caracterizar el estado psicológico de los pacientes (afecto positivo, afecto negativo, ansiedad, depresión, rabia-estado, expresión da rabia, rabia hacia dentro, rabia hacia fuera y control de la rabia). Estos cálculos fueron realizados a través del coeficiente de correlación de Spearman, para cada momento de evaluación de las diversas variables y para cada grupo. Dado el gran volumen de información que resultó del estudio, optamos por presentar, apenas, los casos en que el test de la significancia del coeficiente reveló que él era estadísticamente significativo. Estos resultados constituyen la tabla 5. Analizando la información contenida en la tabla 6, podemos constatar que el índice de cefaleas tiende a disminuir con el aumento de la rabia hacia fuera en el grupo control y a aumentar con el aumento del afecto negativo, de la ansiedad y de la depresión. Estas tendencias son específicas para el grupo de control (en el tiempo T2 de evaluación) y para el grupo EBI (en el follow-up 1). En relación al tiempo en crisis, evaluado en días por mes, constatamos que este tiende a disminuir cuando aumenta la rabia hacia fuera y el control de la rabia. Por otro lado, se verifica la tendencia para el aumento del tempo en crisis cuando aumenta el afecto negativo, la ansiedad, la rabia hacia dentro y el estado de rabia. También en esta situación las tendencias observadas son, genéricamente, comunes a los dos grupos de intervención psicológica y en los varios momentos en que se hizo la evaluación de las variables. Relativamente a los días con dolor, evaluado a través del número de horas por mes, verificamos que, predominantemente en el grupo sujeto al EBI, ellos tienden a disminuir con el aumento de la rabia hacia fuera y del control y expresión de la rabia. La tendencia contraria, o sea, el tiempo con dolor tiende a aumentar con el aumento del afecto negativo, de la ansiedad, de la depresión, del estado de rabia y de la rabia hacia dentro. En el grupo en que fue aplicado el EEAF, no verificamos ninguna relación significativa entre el tiempo con dolor y las variables del estado psicológico. Para el grupo de control también se observaron menos relaciones estadísticamente significativas, por comparación con el grupo tratado con EBI, pero el afecto negativo, aunque con menor expresión, también surge como factor agravante para el tiempo con dolor. En lo que refiere al número de comprimidos tomados por mes por los pacientes verificamos que, principalmente, en el grupo tratado con EBI y en el grupo de control, la rabia hacia fuera, el control y expresión de la rabia son factores que tienden a disminuir el consumo de fármacos, o sea, el número de comprimidos tiende a disminuir cuando aumentan los valores de estas variables. Por otro lado, el afecto negativo, la ansiedad, el estado de rabia y la rabia hacia dentro son acompañados de un aumento del número de comprimidos cuando sus valores aumentan. Una vez más se observa que en el grupo de pacientes sometidos a EEAF las tendencias referidas no son tan relevantes excepto el afecto negativo que tiende a acompañar el aumento del número de comprimidos tomados en el tiempo T2. Con respecto al suceso terapéutico constatamos que en el grupo de control no fue observada cualquier relación estadísticamente significativa y que, en los dos grupos en tratamiento, el suceso terapéutico tiende a disminuir con el aumento del afecto negativo y de la ansiedad. Con respecto al número de síntomas asociados a las crisis de migraña, verificamos que algunas variables psicológicas evidencian un papel un tanto ambiguo, hasta el punto que, en determinados momentos de análisis revelan una tendencia y en otros su opuesto. Aun así, es importante destacar el hecho de que el afecto positivo y el control de la rabia están tendencialmente asociados a la disminución de los factores asociados cuando sus valores aumentan. Por otro lado, variables como el afecto negativo, la rabia hacia dentro y la rabia hacia fuera tienden a acompañar el aumento del número de síntomas asociados cuando sus valores aumentan. Podemos afirmar que variables como la rabia hacia fuera, el control y la expresión de la rabia son variables que tienden a estar asociadas a la eficacia de la intervención y al suceso terapéutico. Por otro lado, el afecto negativo, la ansiedad y depresión, y la rabia hacia dentro están asociadas a la menor eficacia de intervención y, como consecuencia, al agudizar de las crisis de migraña. Destacar que no estamos a referirnos a situaciones de causa-efecto pero, apenas, a las tendencias matemático-estadísticas reveladas por los valores observados para las variables en estudio. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Y CONCLUSIONES (Capítulo 9) Eficacia terapéutica del EBI y del EEAF En términos de eficacia terapéutica, aunque los grupos EBI y EEAF no presentasen diferencias estadísticamente significativas relativamente al grupo Control, se verifica una tendencia de cambios en esos dos grupos a lo largo del tiempo, en el sentido de la disminución de la frecuencia, duración e intensidad de las crisis de migraña, bien como de los síntomas asociados. O sea, en los grupos EBI y EEAF, constatamos la tendencia para la disminución, a lo largo del tiempo, del índice de cefaleas (Figura 18); del número de días en crisis (días/mes) (Figura 20); de los días con dolor (mes) (Figura 21); del número de comprimidos tomados por mes (tendencia que se verifica hasta el tercer mes del follow-up) (Figura 23); disminución de la frecuencia de los síntomas asociados (lo que no se verifica en el grupo de control) (Figura 22). Hay también una disminución significativa del dolor máximo en el grupo EBI y en el EEAF en términos longitudinales (Tabla 5). Podremos así afirmar, que EBI y EEAF tienen ambos efectos terapéuticos, aunque no estadísticamente significativos en gran parte de las variables que miden la eficacia terapéutica o en muchos de los períodos a lo largo del tiempo. El EEAF presenta diferencias estadísticamente significativas a lo largo del tiempo, en el índice de cefaleas (Figura 18), en el número de crisis (Figura 19), y en el número de días con crisis (Figura 20) – diferencias existentes en el periodo de intervención pero no en el follow-up; y en el número de síntomas asociados (Figura 22). El EEAF presenta también diferencias estadísticamente significativas, cuando comparado con el EBI, en el índice de cefaleas, pero solo en el 2º mes de follow-up; y en el porcentaje de mejoras, en el 2º mes de intervención. El hecho del índice de cefaleas ser significativamente más bajo en el grupo EEAF que en el grupo EBI (en el 2º mes de follow-up), podrá ser mucho más significativo se tenemos en cuenta que el grupo EEAF presentaba, en la línea de base, crisis más largas que el grupo EBI y se trataba de un grupo más heterogéneo (en términos de las características de la muestra, específicamente edad y profesión). La débil significancia estadística de los resultados puede ser debida a varios tipos de factores. En primer lugar, al número reducido de participantes en las muestras (10-15-15). Respecto a este hecho, las condiciones de recogida de las muestras, tanto desde el punto de vista del tiempo como desde el punto de vista logístico, no propiciarán el fluir del proceso. En términos temporales, porque hubo timings muy apretados para cumplir, por razones legales; y periodos con muy poca o casi ninguna disponibilidad de tiempo para dedicar al estudio, por motivos profesionales. En términos logísticos, porque la muestra tuvo que recogerse en varios locales, lo que obligó a muchos desplazamientos; y por más terapeutas, además de la doctoranda, lo cual requirió la manutención del “acompañamiento” del proceso vía telefónica y internet. En segundo lugar, y más importante todavía, el hecho de la mayoría de los participantes, o casi todos, no haber practicado el EBI y el EEAF con la frecuencia recomendada o sugerida en las sesiones (3 veces al día). Consideramos que este aspecto es de crucial importancia ya que el efecto de algo solo puede ser medido si ese algo suceder. De ahí que, en futuros estudios creemos que esta es una variable que debe ser medida de un modo cuantitativo. Podemos anticipar algunas hipótesis para intentar comprender por qué los participantes practicaran las técnicas menos de lo recomendado, aunque tuviesen la percepción de que estaban mejorando. Más allá de los factores de vida (por ejemplo, en todos los grupos, pero especialmente en el grupo EBI, muchos de los participantes se encontraban en un periodo muy ocupado por razones profesionales), apuntamos para factores que se relacionan con el tipo de intervención, y para la dificultad en integrar este tipo de práctica en el día a día. De hecho, no estamos culturalmente preparados para la auto-observación, para la focalización de la atención sobre las propias sensaciones, emociones, sentimientos o cogniciones . O sea, las sugestiones hipnóticas, al proponer cambios en la experiencia inmediata del individuo implican que él se observe (“Me”), y por lo tanto, se distancie de la propia experiencia (“I”) y se vea a reaccionar. Pero no se trata de una observación cualquier, se trata de una observación que implica la desconexión con la reflexión activa, o sea, sin juicio (de acuerdo con el modelo experiencial de la hipnosis – capítulo 6). La hipnosis coloca, por lo tanto, la cuestión de la relación entre el intelecto (razón) y la afectividad (en la visión tradicional – emoción) (capítulo 4). Cuanto más se centra el individuo en su propia experiencia (sin juicios), más cambia, o sea, más se le permite alargar la gama de sus experiencias inmediatas. Ese hecho no supone que esté haciendo más uso de su sistema límbico (emoción/afectividad) de que del córtex cerebral (razón), como defiende la visión tradicional. Significa, antes, que ambas estructuras trabajan de un modo más conjugado (Damásio, 1995; Damásio, 2012). Cuando el individuo tiene una actitud de juicio y crítica de la propia experiencia, está “reduciendo” el abanico de vivencias posibles pero cuando observa sin juzgar, no está reduciendo la razón (reflexión), por el contrario, está flexibilizándola y, en ese sentido, “ampliándola”. La práctica del EBI y del EEAF permite desarrollar en el individuo una actitud de mayor observación, llevándolo a vivir más el presente, o sea, más unido a su experiencia inmediata, y por lo tanto, más “conectado” a (más consciente de) su afectividad. Tornándose así más capaz de identificar las señales y los síntomas de su cuerpo y de su mente, y de prevenir estados de ánimo disfuncionales. La práctica regular de este tipo de “técnica” no se integra fácilmente con la corriente del día a día, por lo que creemos que la manutención de la práctica fuera de las sesiones requiere un entrenamiento más “fuerte” en relación con la frecuencia y duración de las sesiones, hasta el individuo ser capaz de practicar fácilmente solo. Muchos de los participantes de nuestra muestra manifestaron repetidas veces la dificultad en focalizar la atención cuando practicaban fuera de las sesiones y la “necesidad” de oír la voz del terapeuta. En tercer lugar, resaltamos que nuestra muestra, en los tres grupos, es constituida por personas con migraña aguda (de 1 a 2 crisis por mes, en media). Solamente dos participantes sufrían migraña crónica – 15 días con dolor de cabeza por mes, 8 de los cuales con crisis de migraña (Olesen, 2013). Es constituida en su mayoría por mujeres; apenas 4 hombres. Y, una gran parte de esas mujeres sufría de migraña catamenial, lo que significa que, por un lado, la migraña es esperada todos los meses, y por otro, que fuera de esos periodos la persona espera estar libre de migrañas. Los factores hormonales constituyen el segundo factor más desencadenante de las crisis entre nuestros participantes, después de los factores emocionales, situándose estos últimos en el “top” en todos los estudios (Peroutka, 2014), dato que es confirmado en nuestra muestra. Pensamientos como “Si la migraña solo aparece al principio de cada mes (por ejemplo) ¿Para qué voy a practicar todos los días?”, reforzado por “Cuando el dolor aparecer puedo siempre tomar el comprimido…”, vuelven la práctica del EEAF y del EBI actividades de segundo y tercer plano en una vida diaria ocupada. Los participantes más “aplicados” fueron, de un modo general, los más viejos y/o los menos ocupados profesionalmente. En cuarto lugar, a pesar de la disminución de la medicación en las crisis, la medicación fue medida apenas en términos de número de comprimidos tomados. Hubo algunos participantes que no redujeron (aparentemente) la medicación porque no la redujeron cuantitativamente (en número de comprimidos), más de facto la redujeron de un modo significativo desde el punto de vista cualitativo. Por ejemplo, tomaban zomig (anticonvulsivante) en todas las crisis y, aún en la fase de intervención, pasaron a tomar analgésicos simples (aspirina y ben-u-ron). O sea, esta diferencia no fue medida en nuestro estudio. En estudios posteriores, consideramos muy pertinente medir esta variable. Cabe también resaltar que en el caso de algunos participantes de nuestro estudio que tomaban habitualmente zomig o coktails de analgésicos y anti-inflamatorios, y que después de haberles explicado el objetivo y el mecanismo de la acción de los fármacos en la migraña, optaron por tomar más pronto (en las crisis con síntomas premonitorios) o por no tomar, y sorprendentemente para ellos, las crisis no fueron más fuertes e incluso duraron menos. Este es uno de los factores que nos hace creer que nuestro estudio valió la pena, a pesar de las pocas diferencias encontradas en términos estadísticos. De hecho, el primer aspecto a considerar en la intervención de la migraña es la “educación/información” de los pacientes (Ferraro, 2012;Grazzi, 2011). Algunos de nuestros participantes (los más viejos) declararon que creían que, teniendo dolor, se debía tomar medicación. En quinto lugar, además de la información sobre la medicación, también debe hacer parte de la “educación” de los pacientes, la toma de consciencia de la importancia de los registros diarios del dolor y de los síntomas asociados de forma a identificar los factores precipitantes y aprender a lidiar con ellos (Peroutka, 2014). Fue nuestra experiencia con los participantes del estudio, que una gran parte de ellos pasó a ganar más conciencia de los factores precipitantes de sus crisis, pasando así a saber evitarlas en algunas situaciones. Ese hecho hace, probablemente, con que las diferencias entre los grupos de intervención (EBI y EEAF) y el grupo Control se hayan atenuado. En sexto y último lugar, dado el hecho ya referido de la mayoría de los participantes de nuestra muestra tener 1 o 2 crisis por mes, o sea, tener crisis no muy frecuentes, un periodo de línea de base más largo (dos meses en vez de uno) tendría, probablemente, traído más información y una mejor comparación con el período de intervención. Los estados de ánimo y su relación con la eficacia de las intervenciones psicológicas Con respecto al estado psicológico de los participantes debemos destacar que se registraron niveles de ansiedad y de depresión clínicas comprendidos entre los 40 y los 53%, o sea casi mitad de los participantes presenta síntomas y comportamientos que ultrapasan aquello que es psicológicamente saludable desde el punto de vista de la ansiedad y la depresión. Como referimos, a cerca de las emociones y de los estados de ánimo (capítulo 4), sentir ansiedad es saludable si esa ansiedad significa estado de tensión para el proyecto; si ella impide reaccionar en el sentido del proyecto personal, entonces ella es disfuncional (y ni debería chamarse “ansiedad”). Lo mismo para la tristeza y para los estados depresivos – estar “deprimido” o “estar de bajón” puede ser un estado psicológico importante para resolver un dilema o superar un problema personal porque las cogniciones y los afectos están centrados en lo propio. Al contrario, cuando ese estado “paraliza” al individuo, entonces ello es patológico. En nuestra muestra, casi mitad de los participantes es también paciente en el sentido real de su definición, pues presenta valores superiores a 40 en la escala de ansiedad de Zung y valores superiores a 16 en la CES-D (capítulo 7). Este elevado porcentaje de pacientes de la muestra coincide con lo que refiere la literatura pues tanto parece existir una fuerte asociación entre migraña y ansiedad, y entre migraña y depresión (en el sentido clínico). Asociación esa que es transversal a varias culturas y países – Italia (Frediani, 2007; Tarantino, 2013 ), Holanda (Louter, 2014), Suecia (Hedborg, 2011), Turquía (Dikmen, 2015; Eskin, 2013; Yavuz, 2013), Irán (Sadeghniiat, 2013), Corea (Oh, 2014), EUA, Alemania y Francia (Buse, 2013; Rist, 2013), y Brasil (Correia, 2014; Falavigna, 2013; Goulart, 2014). Relativamente a los estados de ánimo evaluados, los elementos de los tres grupos en estudio tendieron a presentar niveles semejantes de ansiedad, estado de rabia, expresión de rabia y control de la rabia, a lo largo del tiempo. No obstante se ha de observar, que en los tres grupos, el control de la rabia y la rabia hacia dentro presentan valores superiores a la rabia hacia fuera, lo que también coincide con la literatura, en el sentido en que los individuos con migraña tienden a puntuar más alto en la rabia hacia dentro (Fernandez, 1995; Nicholson, 2003; Venable, 2001). Los pacientes sometidos al EEAF evidenciaran mayor afecto positivo que los que fueron tratados con el EBI, sobre todo en el periodo del follow-up. La comparación longitudinal reveló una disminución estadísticamente significativa del afecto negativo en el grupo EEAF y una disminución de la depresión (aunque no significativa) – ambas durante la fase de intervención. Los participantes del grupo EBI presentan valores más elevados en la rabia hacia fuera que los del grupo EEAF (siendo esa diferencia estadísticamente significativa en la línea de base y en el primer mes del follow-up) pero los participantes del grupo EBI disminuyen esos valores a lo largo del tiempo de una forma significativa, especialmente durante el tiempo de intervención. O sea, el EBI parece tener un efecto en la expresión de rabia/irritabilidad. La relación entre el efecto de las intervenciones y los estados de ánimo, se verifica globalmente que la mayor eficacia terapéutica está asociada a la rabia hacia fuera y al control y expresión de la rabia; al paso que el afecto negativo, la ansiedad, la depresión y la rabia hacia dentro se asocian a una menor eficacia terapéutica. Una de las razones para comprender estos diferentes resultados del EEAF y del EBI puede estar en los diferentes tipos de sugestiones. En la medida en que las sugestiones del EEAF son directamente dirigidas al estado de ánimo del individuo, es comprensible que se note ese efecto de un modo más inmediato que con el EBI, efecto ese que en algunas variables vuelve a caer después del tratamiento. El EBI requiere, pensamos, mayor capacidad de absorción (Tellegen, 1974; Tellegen, 1976), lo que puede explicar la existencia de diferencias menos significativas que las obtenidas con el EEAF. De cualquier forma, nuevos estudios serán necesarios, y con muestras mayores, para entender mejor la acción y el efecto de los dos tipos de sugestiones. Conclusión y perspectivas futuras A pesar de en las últimas décadas haber existido gran volumen de investigación sobre la migraña, ella continua a ser una entidad clínica para la cual no existe ni una teoría explicativa cabal ni una intervención médica o psicológica realmente eficaz. Lo que requiere probablemente no solo que se investigue más sino que se encuentren nuevos paradigmas. El énfasis puede ser colocado en los factores precipitantes, o mejor, en el modo como el individuo los enfrenta. Un estudio minucioso de esa interacción podría esclarecer lo que mantiene las crisis y las vuelve crónicas. Eso implicaría analizar, por ejemplo, la relación entre las estrategias de coping del individuo y la frecuencia, intensidad y duración de las crisis. Podría implicar también la identificación de las posibles creencias y valores relativos a esos modos de coping. Un hecho que parece incontestable en la experiencia de la migraña – su relación con el estado de ánimo, sea cual sea de los dos que constituya la causa o la consecuencia del otro. En ese sentido, valdría la pena ampliar el estudio hecho para esta disertación, aplicando las intervenciones a un número mucho mayor de individuos, y mejorando aspectos como: 1) el registro de las crisis, de forma que se conviertan en más fáciles para los participantes a la hora de rellenarlos y de fácil lectura para quien investiga; 2) la evaluación del tipo de medicación tomado; 3) la evaluación de la frecuencia de la práctica fuera de las sesiones; 4) el protocolo terapéutico, desde el punto de vista del número de sesiones y duración de la intervención; y también 5) las sugestiones hipnóticas, reflexionando y aprovechando el aprendizaje hecho en este estudio, con respecto a lo que funcionó mejor y peor con cada paciente/participante.