Polimedicação, adesão à terapêutica medicamentosa e risco potencial nos idosos do norte de Portugal

Resumen

INTRODUCCIÓN El envejecimiento de la población es uno de los fenómenos demográficos más preocupantes de la sociedad contemporánea. Se espera que entre 2010 y 2050, la proporción de la población mundial mayor de 65 años se duplique (de 8% en 2010 al 16% en 2050) (6). En Portugal, la proporción de la población de ancianos (con más de 65 años) fue 19%, en 2011, una cifra que contrasta con el 8% registrado en 1960 (13), y se prevé que en 2060 la proporción de la población de ancianos se incrementará significativamente al 32,3% (254). El aumento significativo en las últimas décadas del número de ancianos en las sociedades occidentales (6), se asocia con una alta prevalencia de enfermedades crónicas y, en consecuencia, a un aumento de la polifarmacia en este grupo de edad (5,6,255). En Portugal, se observa que el consumo per cápita de los medicamentos es cada vez mayor, en especial en los ancianos (256). En los ancianos la toma de varios medicamentos se puede considerar ventajoso porque permite el control de enfermedades crónicas que conducen, en consecuencia, a un aumento de la calidad y esperanza de vida (5). Sin embargo, la administración de varios medicamentos al mismo tiempo o polimedicación, que la mayoría de los autores consideran la toma de 5 o más medicamentos (4,257), el uso de medicamentos inapropiados en el anciano y la inadecuada preparación de los profesionales de salud conduce a un mayor riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM) y de interacciones medicamentosas y no medicamentosas, lo que resulta en un mayor riesgo para la salud, agravado en los ancianos debido a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos propios del envejecimiento, así como costes adicionales para el Servicio Nacional de la Salud (SNS) (257,258) . Las reacciones adversas e interacciones medicamentosas en ancianos son una causa común de hospitalización, son frecuentes en los ancianos hospitalizados y son una causa importante de morbilidad y mortalidad (5,259). Además de la polifarmacia, el incumplimiento terapéutico también es un problema frecuente en el tratamiento farmacológico de la tercera edad (260,262). Los ancianos tienen frecuentemente instauradas terapias farmacológicas complejas, lo que puede poner en peligro el cumplimiento del tratamiento, condicionando directamente la eficacia terapéutica (131,255). El incumplimiento terapéutico, de alta prevalencia en los ancianos, se relaciona con muchos factores, entre ellos, personales (polifarmacia, la aparición de efectos secundarios, falta de memoria, el conocimiento de la enfermedad, el conocimiento de la salud), sociales (disponibilidad de apoyo social, la relación cuidador-paciente) y económicos (dificultades económicas) y también las condiciones de acceso (acceso a la farmacia, medicamentos no reembolsados, el cambio a genéricos, tener que conseguir medicamentos mensualmente, tener que hacer frente a la Internet), entre otros (131,263–266). Sin embargo, en el proceso de cumplimiento terapéutico se deben considerar los factores externos del paciente, tales como la intervención de los profesionales de salud (desde la prescripción al seguimiento farmacoterapéutico) y de los cuidadores de ancianos (profesionales o familiares), siendo estos fundamentales y determinantes en la eficacia de la terapia medicamentosa y en el uso racional de los medicamentos (148,267,268). Por consiguiente, la acentuación del número de debilidades y patologías propias del envejecimiento, que suelen conducir a un aumento del consumo de medicamentos por parte de la población de ancianos, aumentan las situaciones de polifarmacia, de uso de medicamentos inapropiados y la falta de cumplimiento terapéutico, que traen consecuencias negativas para la salud de los ancianos y aumento de los costes económicos para las personas afectadas y para la sociedad en general. Por lo tanto, se demuestra que es de gran importancia llevar a cabo un estudio para evaluar la dimensión de ambos fenómenos en ancianos, con el fin de comprender mejor todo el proceso y actuar asertivamente en la mitigación de este problema. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Estudiar la polimedicación, el cumplimiento terapéutico y el riesgo potencial en ancianos de la región Norte de Portugal OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Caracterizar la polimedicación en ancianos según las variables epidemiológicas de persona (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios), lugar (zona geográfica), nivel sociocultural y económico (habitación, profesión anterior, fuentes de rendimiento, soporte social, apoyo institucional/particular), cuidados de salud, patologías y tratamientos farmacológicos. 2. Evaluar la adhesión al tratamiento farmacológico en ancianos según las variables epidemiológicas de persona (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios), lugar (zona geográfica), nivel sociocultural y económico (habitación, profesión anterior, fuentes de rendimiento, soporte social, apoyo institucional/particular), cuidados de salud, patologías y tratamientos farmacológicos. 3. Identificar y caracterizar el riesgo potencial de las personas mayores, de acuerdo con los criterios de Beers 2012, debido al uso de medicamentos potencialmente inapropiados en el anciano, o el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en el anciano con cierta patología, o el uso de medicamentos a utilizar con precaución en ancianos, así como identificar factores asociados. MATERIAL Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO Se trata de un estudio epidemiológico, transversal, de tipo descriptivo-correlacional y de base poblacional, con el fin de estudiar en ancianos en la región Norte de Portugal la polifarmacia, la adherencia a la terapia farmacológica y el riesgo potencial debido al uso de medicamentos. POBLACIÓN Y MUESTRA Este estudio se realizó en los ancianos del norte de Portugal, institucionalizados y no institucionalizados, y con diferentes tipos de apoyo social formal (269). Serán objeto de estudio las personas mayores de 65 años que viven en el la NUTS II (Nomenclatura de las Unidades Territoriales Estadísticas, nivel II) Norte de Portugal (270–272). De acuerdo con datos de 2011 del Instituto Nacional de Estadística (13), en la NUTS II Norte vivian 621 025 personas mayores, y calculando la muestra con IC del 95%, se determinó que el tamaño de muestra necesario eran al menos 384 ancianos. Se calculó la muestra de ancianos institucionalizados a partir de las 21 403 vacantes en las instituciones para las personas mayores en la NUTS II Norte, llegando a la conclusión que estan institucionalizados 3,75% ancianos (23291 / 621025x100% = 3,75%), que corresponde al valor absoluto de 14 ancianos (384x3,75% / 100 = 14,40%). Así, después de la recogida de datos, se obtuvo una muestra, no probabilística por conveniencia, de 442 personas mayores (29 institucionalizados), que cumplían los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 64 años, residir en el Norte de Portugal (Región NUTS II Norte), en su domicilio o institución, ser capaz de comprender y verbalizar las preguntas o, alternativamente, ser un cuidador responder a las mismas y aceptar participar voluntariamente en el estudio. RECOLECCIÓN DE DATOS El período empírico del estudio se llevó a cabo durante dos años, entre enero de 2014 y diciembre de 2015, en varias localidades del norte de Portugal. La recolección de datos se llevó a cabo a través del método de entrevista estructurada y personal, que consistió en completar el registro del instrumento de recolección de datos (IRD) que se compone de seis partes (Anexo VII): vii) Caracterización socio-demográfica (edad, sexo, estado civil, habitacion, residencia, nivel de educación, ocupación y fuentes de rendimiento); viii) Escala Multidimensional de Soporte Social Percibido (EMSSP), validado para la población portuguesa (273), a partir de la escala original del Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) (274); ix) Información sobre la asistencia sanitaria y la salud (autopercepción del estado de salud, las enfermedades, el subsistema de salud, consultas médicas y el acceso a la atención sanitaria); x) Información sobre los medicamentos en uso (número de medicamentos diarios, problemas con la administración, el gasto en medicamentos, ayuda en la administración, entre otros). Fueron considerados como polimedicados los que toman cinco o más medicamentos diferentes al día (3,4,84). xi) Escala de la Medida de Adherencia al Tratamiento (MAT) validado para la población portuguesa (198), a partir de la medida Measure of Medication Adherence (MMA) (209). La escala MAT consiste en 7 elementos que evalúan el comportamiento del individuo en relación con el uso diario de los medicamentos, las respuestas se obtienen mediante una escala de Likert de 6 puntos (de 1 - Siempre a 6 - Nunca). Se consideraron las puntuaciones medias ≥5 como adherentes. xii) Registro de medicamentos en uso (nombre genérico del medicamento, nombre comercial, clase terapéutica, la dosis y la indicación clínica) Cada entrevista comenzó con un cuestionario preliminar, el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (275) en su versión portuguesa (276), para la evaluación de la función cognitiva en los ancianos. Antes de la recolección de datos se llevó a cabo un pre-test del IRD, en 10 ancianos, para darse cuenta de la consistencia del cuestionario. Se hicieron algunos cambios, después de lo cual se realizó un estudio piloto en 69 ancianos NUTS II Región del Norte, de acuerdo con los criterios de inclusión de este estudio. Los resultados del estudio piloto fueron presentados en el 12th Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics (EACPT) y publicados en la revista Clinical Therapeutics (291,292). Para hacer la recolección de datos, los ancianos no institucionalizados se identificarán a través de los consejos parroquiales de su área, o por instituciones prestadoras de apoyo social (servicios de apoyo en el domicilio o centro de día), y más tarde puesto en contacto personalmente en domicilios; así como a través de un acercamiento directo a los mismos, con el conocimiento previo de los consejos de la parroquia, la familia o los amigos. En cuanto a los ancianos institucionalizados, se estudiarán aleatoriamente los residentes de instituciones de largo plazo (residencias de ancianos) que aceptaron a colaborar en este estudio. La recolección de datos sobre la terapéutica medicamentosa y el estado clínico de los ancianos, así como la caracterización socio demográfica, ha sido reportada directamente por los ancianos y, siempre que posible, se realizó mediante la consulta de los registros internos de la institución o junto del responsable institucional de la distribución y administración de los medicamentos. VARIABLES DEL ESTUDIO En este estudio fueron definidas como variables independientes: las variables epidemiológicas de persona (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios), de lugar (zona geográfica), nivel sociocultural y económico (habitación, profesión anterior, fuentes de rendimiento, soporte social, apoyo institucional/particular), cuidados de salud, patologías e terapéutica medicamentosa. Como variables dependientes, siendo las principales variables y enfoque de este estudio, se definieron: polimedicación, adhesión terapéutica farmacológica y riesgo potencial debido al uso de medicamentos potencialmente inapropiados en el anciano, o el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en el anciano con cierta patología, o el uso de medicamentos a utilizar con precaución en ancianos. ASPECTOS ÉTICOS Para garantizar aspectos éticos en la primera fase se solicitará permisos para la recolección de datos de las parroquias, centros de día y residencias de ancianos. En contacto con los ancianos, la investigadora comenzó con una breve descripción del estudio y sus objetivos, se garantizó el anonimato y la confidencialidad de los datos, así como la condición de la participación voluntaria. También se ha garantizado el uso de datos sólo con fines estadísticos y la difusión agregada. Así, este estudio cumplió con los principios de la Declaración de Helsínquia de la Asociación Médica Mundial (301). ANÁLISIS ESTADÍSTICO El procesamiento y análisis estadístico fue realizado en el programa Statistical Package for Socials Sciences (SPSS), versión 22.0. Para la descripción de la muestra se utilizaron las frecuencias estadísticas descriptivas para las variables categóricas, medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar, intervalo intercuartil) para las variables continuas. En el análisis inferencial para evaluar la relación entre las variables dependientes con las variables independientes nominales, se utilizó el chi-cuadrado de Pearson o, como alternativa, cuando no se cumplen sus criterios, se utilizó la prueba exacta de Fisher o se utilizó residuales ajustadas (RAj), y para las correlaciones de las variables continuas se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis, teniendo en cuenta que las variables no tienen una distribución normal. Para el análisis de la significancia estadística de estas pruebas, se utilizó un nivel de significancia de 5% (p <0,050). Dado el gran número de factores y covariables asociados con las variables dependientes, y con el fin de eliminar los posibles factores de confusión, se decidió ajustar un modelo de regresión lineal de Poisson para cada uno: la polifarmacia, la adherencia al tratamiento y el riesgo potencial debido el uso de medicamentos inapropiados. La asociación entre variables se midió por el riesgo relativo (RR) y el respectivo intervalo de confianza del 95%. RESULTADOS Y DISCUSIÓN CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA La muestra de este estudio fue de 442 ancianos de la región NUTS II Norte de Portugal, con una edad media de 77 años (desde 65 a 101 años), el 42% son jóvenes ancianos (65-74 años), 38% son ancianos de media edad (75-84 años) y el 20% son ancianos de edad muy avanzada (≥ 85 años), distribución similar a la encontrada en otros estudios nacionales, donde existe la mayor prevalencia de jóvenes ancianos (305,316–318). El 57% de ancianos son del género femenino, correspondiente a la realidad de la población portuguesa (13,305), que puede ser explicado por la mayor longevidad en las mujeres (13,315). En cuanto a la distribución regional de los participantes, la subregión del Interior tiene el 21% de hombres y 29% de mujeres, 17% jóvenes ancianos, 14% ancianos de media edad y el 19% de edad muy avanzada. La subregión del Litoral tiene 22% de hombres y 28% mujeres, 25% jóvenes ancianos, el 19% ancianos de media edad y 7% muy ancianos. Hay un predominio de los jóvenes ancianos en el Litoral (24,7%) y los muy viejos en el Interior (13,6%) (p<0,001), coincidiendo con los resultados de la última encuesta nacional (13), en la que el interior del país tiene tasas de longevidad por encima de la costa, posiblemente debido al movimiento de desplazamiento de la población hacia el litoral (13) (Gráfico 2). Con respecto al domicilio, el 93% viven en casa (de los cuales 5% son usuarios del Centro de Día, 4% tienen un ayudante particular y el 3% tiene soporte en Servicio a domicilio) y el 7% son institucionalizados. Se verifica la tendencia de los jóvenes ancianos (p <0,001) y los hombres (p = 0,012) sólo vivir con su cónyuge y para las mujeres (p = 0,012) vivir con familiares/cuidadores o solas. Estos resultados van hacia la tendencia nacional (13) y algunos países europeos (6), en la que una proporción considerable de mujeres mayores de 65 años viven solas (6,13) y muestran una mayor necesidad de apoyo social (13). En cuanto al estado civil, la mayoría de las personas mayores están casados/viviendo en uniones de facto (62%) o viudas (29%). Se señala la tendencia a que los casados/uniones de facto son hombres y jóvenes ancianos, ya que los viudos son los muy viejos y mujeres (p <0,001). Estos resultados coinciden con la literatura, donde hay una mayor prevalencia de hombres casados (13,313,318) y mujeres viudas (6,13,313,318). Con respecto al nivel de estudios, el 44% tiene educación primaria, mientras que el 43% no ha completado la educación primaria o son analfabetos, son los jóvenes ancianos quien tiene un mayor nivel de educación y son más las mujeres sin educación primaria (p<0,001). El bajo nivel de educación se encuentra en varios estudios con ancianos (109,317–319,322,323), con analfabetismo más frecuente en las mujeres (INE, 2012; R. Rodrigues, Mendes, da Silva, & Crespo, 2015; WHO, 2015). La mayoría ha ejercido una profesión con bajos niveles de habilidad (76%) y el 19% eran trabajadores no cualificados, más frecuente en las mujeres (p<0,001). Actualmente los ancianos tienen un ingreso promedio mensual de 435€, siendo menor en las mujeres y los ancianos de edad más avanzada (p<0,001). Estas diferencias en las mujeres con menos calificación y bajos ingresos, también observado en otros estudios (6,313,318,325,326), puede estar justificada, en general, por una viudez temprana o por haber jugado el papel de cuidador, tanto del domicilio como de los niños y los ancianos de la familia, lo que resulta en un menor acceso a pensiones (6). Con respecto al apoyo institucional, la mayoría de los mayores (82,4%) no tiene ningún apoyo (más frecuente en los hombres p=0,013), el 4,5% es usuario del Centro de Día (más frecuente en las mujeres p=0,013), 3,6% tienen un ayudante particular, 2,9% tenían servicio de asistencia en el domicilio y el 6,6% es institucionalizado (Gráfico 9). Se encontró que en la medida que aumenta la edad, aumenta la necesidad de un apoyo parcial o total (RAj>1,96). Datos de la OMS (6) y del INE (13) muestran que la dependencia de atención aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres. CARACTERIZACIÓN DEL SOPORTE SOCIAL PERCIBIDO Los ancianos presentan, en general, un nivel elevado de soporte social percibido (Md=5,8; varia de 1 a 7) evaluado por la EMSSP (Gráfico 10), siendo superior mujeres (p=0,002), de los distritos de Porto o Bragança (p<0,001), que van al médico con frecuencia (p=0,031), que son polimedicados (p=0,011) e adherentes à la terapéutica medicamentosa (p=0,022). Este estudio revela que el soporte social percibido no influye de forma decisiva en los problemas asociados con el uso de medicamentos. Sin embargo, se verifica que cuando los ancianos viven con familiares con función explícita de cuidador (que es también una forma de apoyo social) se encuentra más seguro. Esto indica que el instrumento utilizado no era el más apropiado, teniendo en cuenta que hace énfasis en la dimensión afectiva de apoyo y no a la dimensión de la demanda de conocimiento y dedicación que requiere el cuidado de los ancianos. Esta es una observación que consideramos de la mayor importancia en la planificación del cuidado de los ancianos, en particular de cuidado de la familia. CARACTERIZACIÓN DE LA SALUD En cuanto a la caracterización del estado de salud, el 50% considera que tiene una salud regular y el 31% buena/muy buenoa, más común en los jóvenes ancianos (p=0,002), y el 19% considera que tienen mala salud, más frecuente en los mayores de media edad (p=0,002). Estudios Portugueses muestran que la mayoría de las personas consideran que tienen una salud buena o regular y una menor proporción una percepción negativa (109,305,316,319), más frecuentes en los más viejos (305,316), que se puede explicar por tener más comorbilidades y ser más polimedicados (127). Las enfermedades más comunes son del sistema circulatorio (87%) (hipertensión 69% y el hipercolesterolemia 46%), del sistema musculoesquelético (41%) (artrosis 13%), del tracto digestivo (32%), trastornos mentales (26%) (depresión 19%), del sistema nervioso (20%) y endocrino (19%) (diabetes 22%) (Gráfico 11). En promedio, los ancianos tienen 3 enfermedades, siendo ligeramente mayor en las mujeres (p=0,005). Estos resultados son corroborados por la literatura, en la que la mayoría de ancianos tienen varias enfermedades al mismo tiempo (4,6), y afecta a más mujeres (6,305). Las enfermedades más prevalentes en las personas mayores son, por regla general, la presión arterial alta y otras cardiopatías, artritis y diabetes (4,6,297–299), que aumenta la vulnerabilidad de los ancianos al consumo de medicamentos. En cuanto a la atención sanitaria, la mayoría de las personas mayores son usuarios del SNS (89%), van al médico cuatro veces al año (70%) y consultan más de un médico (65%) de diferentes especialidades. El medio de transporte más utilizado en las visitas a la atención de salud es el vehículo de familiares/amigos, seguido de vehículo propio y caminar. Los ancianos de edad avanzada son más distantes de la asistencia sanitaria y los gastos de viaje superior para los más jóvenes, mientras que se mueven a sus coches. Se identificaron importantes diferencias regionales, los ancianos que viven en el interior son los que tienen menos acceso a la atención sanitaria, en general, ya que están más lejos, toman más tiempo y cuesta más. Los resultados son reflejados en la literatura (355–359), que expresan las desigualdades de distribución de la atención de la salud entre las zonas rurales del interior y el litoral urbanizado (6,13,315,355–357,359,360). El patrón de los medicamentos recetados reveló que la mayor parte de ancianos de este estudio son consumidores crónicos de al menos un medicamento diario (97%), el 58% toma de 3 a 7 medicamentos (Gráfico 14) y la media es de 5,15 fármacos diferentes, y son los ancianos mayores de 74 años (p<0,001) y las mujeres (p=0,008) quien toma más y tiene más costos con medicamentos (p=0,049 y p=0,023, respectivamente). Confirmando de este modo el descrito sobre el uso frecuente de muchos medicamentos en ancianos de edad avanzada (4,110,117) y del sexo femenino (99,109,110,364–366), teniendo en cuenta que la edad avanzada se describe como uno de los factores de riesgo para la polifarmacia (110,117). En cuanto a los problemas con la medicación, el 33% reconoce que tiene un problema, como la dificultad en la toma, falta de memoria, dificultades financieras, la cantidad diaria o efectos adversos. La disponibilidad de ayuda para tomar los medicamentos se notificó en un 29%. Casi 10% admitieron no haber adquirido los medicamentos debido a las dificultades de acceso a la farmacia, o la falta financiera o de tiempo. Las dificultades financieras y el acceso a la farmacia o a la asistencia sanitaria, se identifican como factores asociados con la falta de adherencia a la terapia (131,368,369), así que esto es un factor preocupante. La mayoría de los medicamentos pertenecían a grupos farmacoterapéuticos del sistema cardiovascular (83%), sistema nervioso central (54%), el tracto digestivo (41%), sangre (32%) y el tracto locomotor (32%) (Gráfico 15). Estos resultados están de acuerdo con datos de la literatura, como los medicamentos de uso más frecuente en los ancianos (109,110,316,323,337,370), siendo el reflejo de las comorbilidades más frecuentes entre los ancianos de este y otros estudios (6,297), lo que justifica que a ellos sean recetados medicamentos para tratar o controlar estas enfermedades. CARACTERIZACIÓN DE LA POLIMEDICACIÓN Y FACTORES ASOCIADOS La prevalencia de ancianos polimedicados fue de 54,1%, lo que corresponde a un medio/alto valor en relación con los encontrados en la literatura (3,4,84), siendo la polifarmacia un concepto muy disparejo es difícil comparar las tasas de prevalencia entre los diferentes estudios. Independientemente de su definición, la polifarmacia en los ancianos puede conducir a un mayor riesgo de problemas relacionados con los medicamentos, como el uso indebido, la disminución de la adherencia a la terapia, las interacciones entre fármacos y fármacos-enfermedades y las reacciones adversas a los medicamentos (3–5), por lo que es una preocupación para ser tenida en cuenta por los profesionales de la salud, con el fin de racionalizar su uso en los ancianos. Los factores asociados a la polimedicación identificados en este estudio (p<0,05) fueron: tener entre 75 y 84 años, sexo femenino, residentes en el norte de Portugal, no tener pareja, vivir con familiares/cuidadores o ser institucionalizado. Tener una percepción negativa del estado de salud y tener de las siguientes enfermedades: diabetes, ansiedad, depresión, psicosis, epilepsia, síndrome de vértigo, hipertensión, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, arritmia, insuficiencia venosa, bronquitis, problemas digestivos, del sistema musculoesquelético o hiperplasia benigna de próstata. También, ir al médico con frecuencia, ver a varios médicos, o tener un mejor acceso a la atención médica. Ser polimedicado también se asocia con tener problemas con la medicación, dejar de comprar debido a las dificultades financieras o de aceso a la farmacia, pero posiblemente como consecuencia de la polifarmacia (Tabla 16). Como resultado del análisis multivariado los factores explicativos de la polimedicación son: residir en la sub-región del litoral (20% de aumento), tener una autopercepción razonable o mala de su salud (aumento del 21% y 42%, respectivamente), tener una enfermedad como: del sistema endocrino, respiratorio, digestivo, musculoesquelético, trastornos mentales, circulatorios o del sistema nervioso (en orden decreciente de su contribución, que van desde 83% a 15%), por último, el incremento en una unidad del número de médicos que acompañan los mayores aumenta en 8% el número de medicamentos que se usan diariamente (Tabla 17). La literatura corrobora los resultados, siendo que las multimorbilidades propias del envejecimiento (3,6,110,117), lo que refleja una autopercepción más débil de la salud (127,305,316), conducen los ancianos a buscar más profesionales sanitarios de diferentes especialidades médicas (3,6,127), siendo esta busca más evidente e accesible a los ancianos del litoral por la mayor disponibilidad de servicios de atención sanitaria (6,355–359), lo que promueve la prescripción de un mayor número de fármacos. CARACTERIZACIÓN DE LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y FACTORES ASOCIADOS La adhesión a la terapéutica medicamentosa calculada a través de la MAT obtuvo una puntuación media de 5,4 (en una escala de 6). La prevalencia de la adhesión al tratamiento farmacológico fue del 77,8%, con casi un cuarto de ancianos medicados que no se adhieren, lo que es preocupante, teniendo en cuenta las consecuencias negativas de la falta de adherencia para la salud y implicaciones económicas para las familias y los sistemas salud (131). Las respuestas a los 7 ítems de la escala MAT, sobre el comportamiento en la toma de la medicación, revelaron que el 35% de los ancianos nunca se ha olvidado de tomar la medicación, el 33% nunca fue descuidado con el horario de la toma, el 60% nunca suspendió el medicamento por sentirse mejor y el 61% nunca lo hizo por sentirse peor, pero el 8% interrumpió a veces la terapia por tener dejado terminar los medicamentos y 14% interrumpió a veces por motivos distintos de la indicación médica. Los predictores del cumplimiento terapéutico (p <0,05) son: vivir en la sub-región del interior, ser usuario de Centro de Día, tener menor soporte social, tener una autopercepción buena/muy buena de su salud, visitar al médico con menos frecuencia, tener una atención sanitaria más accesible (poder caminar, recorrer una distancia más corta y a un menor coste), ser no polimedicado y no tener problemas con la medicación. Por otra parte, han sido identificados como posibles factores de riesgo del cumplimiento terapéutico: vivir solamente con el cónyuge, tener mayor soporte social, sufrir de trastornos mentales (como depresión), enfermedades digestivas o gota/hiperuricemia, visitas a la atención sanitaria menos accesibles (mayor distancia, mayor coste y tener que pagar el transporte público o de alquiler), ser polimedicado, tener problemas con la medicación (dificultades en la toma, falta de memoria, disminución de la autoestima o la cantidad diaria) y haber dejado de comprar medicamentos por el difícil acceso a la farmacia (Tabla 19). El modelo de regresión ajustada revela que los factores explicativos del cumplimiento terapéutico son: vivivir en el interior (aumento del 38%), no tener problemas con la medicación debido a la falta de memoria (42% de aumento) y ir al centro de salud en el coche de familiares/amigos (aumento del 7%, lo que representa un acceso más fácil a la asistencia sanitaria por no tener costos en el transporte). Ya los factores explicativos de la no adhesión son: vivir solos o vivir sólo con su cónyuge (disminución del 9% y 15%, respectivamente) y el aumento en el número de medicamentos de administración diaria (disminuye en un 2% de adherencia, pero no significativo) (Tabla 20). Con el fin de promover una mayor adherencia a la terapia farmacológica por los ancianos es necesario conocer todos los aspectos que intervienen en el proceso de adhesión, de ahí la importancia de los estudios en esta área, con el fin de proporcionar herramientas a los profesionales de la salud para planificar e implementar estrategias apropiadas al cambio de comportamiento. También se recomienda la educación sanitaria entre las personas mayores y cuidadores, con el fin de promover la eficacia de la terapia prescrita (131,137,167,186,387–389). RIESGO POTENCIAL DEBIDO AL USO DE MEDICAMENTOS INAPROPIADOS EN ANCIANOS Y FACTORES ASOCIADOS De acuerdo con los criterios de Beers, el 38% de las personas mayores de este estudio tienen prescritos Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPIs) en ancianos, 7% tienen MPIs en ancianos con cierta patología (MPIs-Pat), y 35% tienen Fármacos a utilizar con Precaución (FUPs) en los ancianos. En general, la prevalencia encontrada en este estudio es similar a la obtenida en los estudios en Portugal (109,317,391) y internacionales (261,337,392–394). La mayor parte de los ancianos medicados tienen en su prescripción crónica al menos una situación de riesgo por uso de medicamentos potencialmente inapropiados (54%), y hay ancianos con 7 o 8 diferentes situaciones de riesgo potencial, que es una situación alarmante, debido al aumento del riesgo de aparición de interacciones con otros medicamentos o reacciones adversas, teniendo como consecuencias el aumento de la morbilidad y la mortalidad, así que implicaciones en la economía de la salud de las familias y del SNS (3–5,260,337,390). Los fármacos inapropiados más frecuentemente prescritos son: las benzodiazepinas (24%), seguido de los AINEs selectivos de la COX y (6%), los antihistamínicos de primera generación (4%) y los ADTs (3%). Cuando analizamos el uso de MIP considerando la enfermedad/síndrome, parece que los MPIs-Pat más frecuentes implican insuficiencia cardíaca (y el uso de AINEs y inibidores selectivos de la COX o el uso de antiarrítmicos bloqueadores de la entrada de calcio, o antidiabéticos no insulinicos) (2,3%) y la hiperplasia benigna de la próstata (y el uso de medicamentos con fuertes propiedades anticolinérgicas) (1,8%). En cuanto al uso de FUPs, los más frecuentes son los antidepresivos IRSN (11,6%), AAS en ancianos ≥ 80 (8,4%), antipsicóticos (6,3%) y ADTs (5,1%). Este estudio identificó varios factores asociados con el riesgo potencial debido a la utilización de los MPIs, MPIs-Pat o FUPs: ser anciano de edad avanzada, ser del sexo femenino, vivir en el litoral en particular en el distrito de Oporto, no tener pareja, ser institucionalizado, tener niveles ligeramente superiores de soporte social percibido, no tener educación primaria y haber tenido profesiones no o poco cualificados. Aún, tener una mala autopercepción del estado de salud y sufrir de ciertas enfermedades: trastornos mentales, del sistema nervioso, del oído, respiratorio, genitourinario, cáncer, enfermedades cardiovasculares (angina de pecho, arritmia, insuficiencia cardíaca e insuficiencia venosa), trastornos digestivos (estreñimiento y reflujo gastroesofágico) y enfermedades del aparato locomotor (osteoporosis, problemas de espalda y reumatismo). También con respecto a la atención sanitaria: una mayor frecuencia de idas al médico y consultas con diferentes médicos. La polimedicación está fuertemente asociada con el riesgo potencial, así como un mayor gasto mensual en medicamentos, tener problemas con la medicación (falta de memoria, dificultades financieras y los efectos adversos) y tener ayuda con la medicación. En cuanto a los grupos farmacoterapéuticos que más contribuyen significativamente al riesgo potencial, se identificaron fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, la sangre, digestivo, genitourinario, musculoesquelético y nutrición (Tabla 22 e Anexo XI). También se han detectado algunas asociaciones negativas y significativas con el riesgo potencial, que pueden ser factores de protección: vivir en pareja o solo con su cónyuge, no tener ningún tipo de apoyo privado o institucional, visitas menos frecuentes al médico, con el mismo médico o menos diferentes médicos. También se encontró una relación negativa con la adhesión al tratamiento farmacológico, lo que sugiere una relación inversa, serán los problemas que resultan de la utilización de fármacos inadecuados los promotores de no adhesión (Tabla 22 e Anexo XI). El modelo de regresión ajustada revela como factores explicativos del riesgo potencial debido a la utilización de medicación inapropiada los siguientes: la polimedicación (aumento del 169%), el sexo femenino (aumento del 58,1%) y mayores de 75 años (aumento del 38,3% en ancianos de media edad y del 76,5% en los ancianos de edad avanzada) (Tabla 23). El hecho de que la polifarmacia es determinante del riesgo potencial del uso inapropiado de medicamentos es largamente apoyado por la literatura (3–5,109,260,261,337,390,395,406), así como el sexo femenino (109,260,395,406). La retención de género y la edad (variables biológicas) en el modelo final confirma la exactitud de la decisión metodológica para discriminar los resultados por sexo y edad. A pesar de no ser retenido en el modelo final, este estudio revela que cuando los ancianos viven con familiares con función explícita de cuidador están más seguros. Esto indica la necesidad de conocimientos y dedicación de la atención a las personas mayores, que se considera de grande importancia en la planificación del cuidado de los ancianos, en particular del cuidado de la familia. Similarmente a lo que ya se ha implementado en otros países, las personas mayores con alto riesgo de problemas relacionados con la medicación deben ser ayudadas por un servicio de revisión su medicación, en su domicilio, a través de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, como profesionales de farmacia, enfermeros y médicos, para prevenir, detectar y resolver problemas relacionados con los medicamentos (6). CONCLUSIONES 1. Muchos de los ancianos de este estudio consideran que tienen una salud regular, y presentan como enfermedades más comunes: del sistema circulatorio (hipertensión e hipercolesterolemia), musculoesquelético (artrosis), digestivo, trastornos mentales (depresión), sistema nervioso y enfermedades endocrinas (diabetes). Tienen, como media, 3 enfermedades, siendo ligeramente superior en las mujeres. 2. La mayoría son usuarios del SNS, van al médico cuatro veces al año, consultan más de un médico, de las especialidades de medicina familiar, cardiología y ortopedia. En general, el medio más usual de transporte es el vehículo de un familiar o un amigo, para las mujeres, seguido del vehículo propio, por los jóvenes ancianos y hombres, y además los jóvenes ancianos van también a pie. Las personas mayores que viven en el interior son las que tienen menos acceso a la atención sanitaria, ya que están más lejos, necesitan más tiempo y les cuesta más. 3. La mayoría de los ancianos de este estudio son consumidores crónicos de al menos un medicamento diario (97%), con una media de 5,15 fármacos diferentes, y son los ancianos mayores de 74 años y las mujeres quienes más toman. Alrededor de un tercio (33%) admite tener un problema con la medicación y casi el 10% admitió haber dejado de comprar medicamentos. Los fármacos más utilizados son los que actuan sobre el sistema cardiovascular (83%), SNC (54%), el tracto digestivo (41%), el aparato locomotor (32%) y la sangre (32%). 4. La prevalencia de ancianos polimedicados fue de 54,1%. Los factores explicativos de la polifarmacia son: vivir en la sub-región del litoral, tener una autopercepción regular o mala del estado de salud, sufrir enfermedades del aparato circulatorio, endocrino, respiratorio, digestivo, locomotor, de trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso y, finalmente, que son seguidos por un mayor número de médicos. 5. La adhesión al tratamiento farmacológico calculada por MAT obtuvo una puntuación media de 5,4. La prevalencia de adhesión fue del 77,8%. Las respuestas a los 7 ítems de la escala MAT revelaron que la mayoría de los ancianos, dijo que nunca o casi nunca se olvidó de tomar la medicación, o fue descuidado con las horas, o interrumpió la medicación; sin embargo, una minoría dejó algunas veces de tomar medicamentos por dejar terminarlos u otro motivo. Los factores explicativos de la falta de adherencia fueron: vivir solos o vivir solos con su cónyuge y el aumento del número de medicamentos que se toman diariamente 6. De acuerdo con los criterios de Beers, el 38% de los ancianos de este estudio tienen prescrito MPIs, 7% MIPs con cierta patología (MPIs-Pat), y 35% fármacos para usar con precaución (FUPs). La mayoría de los ancianos (54%) tienen en su receta al menos una situación de riesgo debido a los medicamentos potencialmente inapropiados, y hay ancianos con 7 o 8 situaciones diferentes de riesgo potencial. Los MPIs prescritos con más frecuencia son los benzodiacepinas, seguido de los AINE selectivos de la COX, los antihistamínicos de primera generación y los ADTs. Los MPIs-Pat más comunes implican la insuficiencia cardíaca y la hiperplasia prostática benigna. Los FUPs más prevalentes son los antidepresivos IRSN, AAS en ≥ 80 años, antipsicóticos y los ADTs. 7. Los factores que explican el riesgo potencial debido a uso inadecuado de medicamentos son la polifarmacia, el sexo femenino y la edad superior a 75 años. La polifarmacia como determinante del riesgo potencial de uso inapropiado de medicamentos es apoyado por la literatura. La presencia de género y edad en el modelo final, confirma la exactitud de la decisión metodológica para discriminar los resultados por sexo y edad. 8. La mayoría de los estudios han sido diseñados para evaluar la prescripción inadecuada y poco se sabe acerca de los resultados asociados con el uso de medicamentos potencialmente inapropiados para los pacientes de edad avanzada. Así, se piensa que los resultados de este estudio pueden contribuir a una mejor comprensión de este tema, para promover el uso seguro y racional del medicamento, en este grupo de edad en crecimiento.