La sepsis en una unidad de cuidados intensivos. Características epidemiológicas y factores de riesgo asociados a la mortalidad

Resumen

INTRODUCCIÓN La sepsis es una enfermedad que genera un creciente número de ingresos en la UCI y presenta una elevada mortalidad como demuestran la mayoría de estudios. Dado que la mortalidad de la sepsis puede ser reducida mediante un reconocimiento precoz de la misma, se ha intentado conocer la epidemiología de los pacientes estudiados y los factores pronósticos para una detección más precoz y un mejor abordaje de esta enfermedad. Por otro lado, dadas las diferencias en la incidencia calculadas en los diferentes estudios debido a la diferente organización estructural y los códigos de diagnóstico utilizados, resulta de suma importancia usar datos locales para monitorizar tendencias en la práctica clínica y resultados a lo largo del tiempo. La mayoría de los estudios epidemiológicos de la sepsis se han llevado a cabo durante la primera década del siglo veintiuno y casi exclusivamente en US. Este estudio recoge datos a partir de esta primera década con el objetivo de conocer si ha habido variaciones en las características epidemiológicas y evolución de estos pacientes, así como conocer los factores pronósticos que nos ayuden a mejorar su manejo. Señalar que la edad media de los pacientes con sepsis ha ido aumentando progresivamente situándose en los 65 años. Los ensayos clínicos a menudo excluyen pacientes de edad avanzada pero evidencias recientes muestran que muchos pacientes ancianos responden bien a determinadas intervenciones cuando éstas se realizan a tiempo. OBJETIVOS 1º. Conocer la incidencia y mortalidad de la sepsis en una UCI de un hospital de nivel II y compararlas con las referidas en nuestro entorno nacional y mundial. 2º. Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad de los pacientes que ingresan en UCI por sepsis, valorando el papel de las enfermedades subyacentes, gravedad al ingreso, foco y microorganismos implicados en la sepsis, adecuación del tratamiento antibiótico y fallo de órganos. 3º. Examinar las características epidemiológicas e identificar predictores de mortalidad, del subgrupo de pacientes ancianos > o iguales a 65 años que ingresan en la UCI por sepsis. 4º. Evaluar la relación entre lactato y mortalidad en sepsis y shock séptico y la elección de lactato > 4mmol/L como marcador de mayor riesgo y la presencia o ausencia de hipotensión como un marcador de resultado clínico. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte llevado a cabo en una UCI de un Hospital de nivel II desde Enero de 2010 hasta Diciembre de 2016. Para la selección de casos se utilizaron los códigos de sepsis y disfunción de órganos según la ICD-9-CM. Se llevó a cabo un estudio descriptivo con todas las variables recogidas y un estudio comparativo entre grupos diagnósticos (sepsis vs shock séptivo), edad (<65 años vs ≥65 años), grupos diagnósticos en <65 años (sepsis vs shock séptico), grupos diagnósticos en ≥65 años (sepsis vs shock séptico) y sexo (hombres y mujeres). Además de un análisis univariante y multivariante de mortalidad siguiendo la misma sistemática. RESULTADOS Encontramos una incidencia total (media) de 70.2 por cada 100 mil habitantes. Siendo menor entre los años 2010 y 2012 (entre 35.4 y 53.3/100 mil) y aumentando a partir del año 2013 con cifras similares hasta el 2016 (entre 70.4 y 72.9/100 mil). La mayoría fueron varones (67%) y la edad media fue de 69.2 años. En un 69.2% de los casos tenían tres o más fallo de órganos, un 20.9% dos fallos y un 8.1% un fallo de órgano. La disfunción orgánica más frecuente fué la hemodinámica (83.7%), seguida de la renal (70.3%) y la hematológica (63%). El foco de infección más frecuente fue el abdominal (50%) seguido del respiratorio (26.1%) y el urinario (14.2%). La mortalidad hospitalaria descendió de 13.2% en el 2010 a 10% en el 2016. El 36% fallecieron en UCI, siendo el 38,7% la mortalidad total. La mortalidad en UCI y total fue muy superior en el grupo con shock séptico al igual que entre los <65 años y ≥65 años. La mortalidad fue superior en los ≥65 años que en los <65 años. En el análisis univariante de mortalidad el shock séptico y la edad ≥65 años se asociaron a una mayor mortalidad. Se observó una menor mortalidad en los pacientes que procedían de Urgencias, no así en los que procedían de planta médica que fue mayor. El tener ≥3 número de fallo de órganos se asoció a una mayor mortalidad. Los fallos respiratorio, hemodinámico y neurológico son los que se asocian a mayor mortalidad. El uso de ventilación mecánica y vasopresores se asoció a una mayor mortalidad. Los valores analíticos que se asociaron a la mortalidad fueron: INR, lactato, bicarbonato y pH. En el análisis multivariante los factores predictivos de mortalidad fueron: pH bajo, uso de ventilación mecánica, SAPS 3 y fallo respiratorio. CONCLUSIONES 1º. Hay un aumento de la incidencia de la sepsis y el shock séptico tratados en una UCI de un hospital de Nivel II en los últimos años. 2º. Existe un descenso de la mortalidad sobre todo a partir del año 2012 cuando se publican las últimas recomendaciones de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis. 3º. La mortalidad en UCI aumentó con la necesidad de soporte vasopresor en la sepsis y con la acidosis metabólica y el fallo respiratorio en el shock séptico. 4º. La edad media de nuestros pacientes fue de 69,2 años, superior a la reportada en otros estudios, aumentando con la misma la severidad de la sepsis y con un predominio claro de varones. 5º. La mayoría de nuestros pacientes procedían de planta quirúrgica y en shock séptico, de ahí que también el foco abdominal predominara a diferencia de otros estudios donde el foco respiratorio fue mayoritarío, siendo éste mayor en los pacientes < 65 años. 6º. Las medidas de soporte dependieron de la severidad de la sepsis independientemente de la edad, no siendo ésta un factor limitante. 7º. La ventilación mecánica también se asoció a una mayor mortalidad en los pacientes ≥ 65 años, y el fallo neurológico y EPOC en los < 65 años. 8º. y última, los niveles de lactato > 4 mmol/L no se asociaron a una mayor mortalidad.