Proteína c reactiva en el síndrome coronario agudo y su relación con la morbimortalidad a corto y largo plazo

Resumen

Objetivos de la tesis: El objetivo principal de esta tesis doctoral fue determinar el valor pronóstico precoz y tardío del nivel sérico de la proteína C reactiva, determinada al ingreso y el máximo nivel sérico durante la hospitalización, en las diferentes manifestaciones clínicas del síndrome coronario agudo, evaluándolo mediante el análisis de la mortalidad. Fueron objetivos secundarios los siguientes: Analizar las variables predictoras de un estado proinflamatorio en el momento del ingreso hospitalario, determinado por los niveles de la proteína C reactiva; estudiar la cinética de la proteína C reactiva en las diferentes manifestaciones clínicas del síndrome coronario agudo y compararla con los marcadores clásicos de daño miocárdico (troponina I, CK y CK-MB); investigar la posible relación entre el nivel sérico de la proteína C reactiva, determinada al ingreso y el máximo nivel sérico obtenido durante la hospitalización, y la aparición precoz y tardía de otros sucesos cardiovasculares adversos (inestabilización coronaria y necesidad de revascularización); y finalmente evaluar el significado pronóstico de la proteína C reactiva en el subgrupo de pacientes diabéticos. Metodología: Se seleccionaron de forma consecutiva 983 pacientes que ingresaron en la Unidad Coronaria del Hospital Universitario de Salamanca, entre octubre de 1998 y octubre de 2000. En todos ellos se recogieron variables demográficas y clínicas, factores de riesgo, medicación concomitante, determinaciones analíticas que incluyeron los niveles de proteína C reactiva y el pico máximo obtenido durante la hospitalización, y pruebas complementarias (electrocardiograma, ecocardiograma, angiografía coronaria cuando procedió). Las variables desenlace fueron las descritas en los objetivos. Los resultados y conclusiones de esta tesis se pueden resumir en lo siguiente: En referencia al valor pronóstico de la proteína C reactiva a corto y largo plazo: El nivel plasmático de la proteína C reactiva al ingreso fue superior al nivel máximo de la misma como predictor pronóstico independiente de mortalidad e inestabilización coronaria tardías y resultó similar como marcador independiente de mortalidad precoz. Por todo ello, se consideran innecesarias determinaciones seriadas, pues el conocimiento de los niveles máximos no aporta información adicional. Asimismo, en la población global estudiada un nivel de proteína C reactiva al ingreso superior a 6 mg/L duplica el riesgo de mortalidad precoz y tardía, y de sucesos coronarios adversos en el seguimiento. Niveles máximos superiores a 62 mg/L triplican el riesgo de mortalidad precoz. Por el contrario, los niveles iniciales y máximos de proteína C reactiva no se relacionaron con la necesidad de revascularización. En referencia a las variables predictoras de un estado proinflamatorio determinado por los niveles de proteína C reactiva: En el contexto clínico de un síndrome coronario agudo, la diabetes mellitus, el recuento leucocitario, los niveles de creatinina, y el tiempo de retraso desde el comienzo del dolor a la determinación analítica se asocian de forma independiente a un incremento en los niveles plasmáticos de proteína C reactiva. En referencia a la cinética de la proteína C reactiva: Las concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva al ingreso fueron similares en las distintas formas clínicas del síndrome coronario agudo; sin embargo, las concentraciones máximas son diferentes y están directamente relacionadas con el grado de necrosis miocárdica. Asimismo, el valor máximo de proteína C reactiva se obtiene a las 48 horas del ingreso. No obstante, los pacientes con infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST muestran picos máximos más tardíos, además aquellos que fueron fibrinolizados y no mostraron criterios electrocardiográficos de reperfusión tuvieron niveles mayores. En referencia al valor de la proteína C reactiva según el tipo de síndrome coronario agudo: En el síndrome coronario agudo con elevación del ST, la determinación de proteína C reactiva al ingreso se comporta como un marcador independiente de mortalidad y de inestabilidad coronaria, precoz y tardía, y supera en capacidad predictiva de mortalidad al estado de la función ventricular sistólica y a los niveles de troponina, así como a variables demográficas, clínicas y bioquímicas en la capacidad de predecir inestabilización coronaria tardía. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, una concentración elevada de proteína C reactiva al ingreso también se asocia con mayor mortalidad y eventos coronarios. En referencia a la proteína C reactiva en la población diabética: Los niveles plasmáticos de proteína C reactiva al ingreso fueron superiores en los pacientes diabéticos; este hallazgo corrobora una vez más que la respuesta inflamatoria en esta población es mayor y que puede ser un fenómeno estrechamente relacionado con el pronóstico más adverso de estos pacientes. En este subgrupo de pacientes, los niveles plasmáticos de proteína C reactiva mostraron ser un excelente predictor de mortalidad cardiovascular, junto a la edad y la fracción de eyección, duplicándose el riesgo cuando las concentraciones al ingreso y máxima superan los 9 y 74 mg/L respectivamente. Finalmente, los resultados de esta tesis trasladados a la práctica clínica se resumirían en lo siguiente: La determinación de los niveles plasmáticos de proteína C reactiva en las primeras 24 horas del comienzo de los síntomas, en los pacientes con síndrome coronario agudo, se confirma como un marcador de riesgo cardiovascular de primer orden. Su determinación debería incluirse entre las herramientas habitualmente empleadas en la estratificación pronóstica, precoz y tardía, y de forma muy particular en los pacientes con diabetes mellitus. La determinación de niveles máximos de proteína C reactiva tiene especial valor pronóstico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, ya que parece relacionarse con necrosis más extensas y con mayor disfunción ventricular izquierda.