Combined transcranial direct current stimulation and virtual reality-based intervention on upper limb neurorehabilitation in chronic stroke

Résumé

El ictus es una de las principales causas de muerte, estancia hospitalaria y discapacidad en nuestros días, generando grandes limitaciones en las personas que lo padecen y en sus familias, interfiriendo en la productividad y en la calidad de vida. Afecta tanto a jóvenes como a adultos, aumentando su incidencia con la edad. De acuerdo con el concepto de competencia interhemisférica, el equilibrio de la excitabilidad cortical entre ambos hemisferios se descompensa después de sufrir un ictus, independientemente de su etiología, de manera que la excitabilidad cortical y el área de representación del hemisferio afectado disminuyen y del hemisferio sano aumenta. Este incremento de la inhibición del hemisferio dañado está asociado a la disfunción sensitivo-motora, por lo que la recuperación del equilibrio en la excitabilidad cortical interhemisférica está asociada a un mejor pronóstico en la rehabilitación funcional del hemicuerpo afectado. La neurorrehabilitación es un proceso individualizado y específico que permite crear nuevas conexiones neuronales a través de un proceso de neuroplasticidad cuyo rendimiento puede ser mediado o incrementado con la ayuda de la tecnología. Entre estos dispositivos tecnológicos encontramos la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) como técnica de estimulación cerebral no invasiva capaz de modular la excitabilidad cortical, promoviendo su reorganización y aumentado su rendimiento sensitivo-motor durante la aplicación simultánea con otras terapias complementarias con efecto sinérgico. Una de ellas es la realidad virtual (RV) cuya capacidad para habilitar la interacción del usuario en tiempo real con figuras o símbolos que no requieren movimiento voluntario es especialmente interesante para permitir la participación en tareas activas por parte de personas con discapacidades graves que afectan a la función de la extremidad superior y cerrar así el ciclo de interacción-estimulación. El objetivo general de este trabajo es determinar la efectividad de la combinación de tDCS y RV, en comparación con la terapia convencional, en la rehabilitación motora y sensitiva del miembro superior (MMSS) en pacientes con hemiparesia severa e ictus crónico. De los 426 pacientes que recibieron rehabilitación en el Servicio de Neurorrehabilitación del Hospital Vithas Valencia al Mar (Valencia, España) y en el Centro de Daño Cerebral Vithas Vinalopó (Elche, España), sólo 29 cumplieron los rigurosos criterios de selección: tiempo de evolución igual o mayor a seis meses, paresia severa de MMSS, ausencia de cambios en la función motora de MMSS en los dos últimos meses, capacidad para mantener la postura en sedestación durante al menos una hora y capacidad cognitiva preservada. Fueron excluidos los portadores de marcapasos, implantes cerebrales o metálicos, aquellos con dificultad en la comprensión del lenguaje, discapacidad visual severa y/o alteraciones emocionales o conductuales que pudieran interferir en los resultados. La intervención experimental consistió en un protocolo de 25 sesiones de una hora de duración que incluye 40 minutos de terapia y 20 minutos con un sistema interactivo de realidad virtual que proporciona feedback audiovisual y táctil cuando detecta intención de movimiento mientras recibe estimulación cerebral continua con tDCS. El intento de movimiento propositivo se interpreta a través de la mirada, la actividad muscular residual y los movimientos. El modelo de terapia multimodal utilizado en nuestro estudio ha resultado ser útil y efectivo para la rehabilitación de MMSS con afectación sensitivo-motora severa en pacientes con ictus, de etiología hemorrágica o isquémica, de larga evolución. Con la información recogida de los datos de los pacientes estudiados, observamos que en la recuperación motora de MMSS se consigue una mejoría de 6 puntos de media en las mujeres con respecto a los 5 de media de los varones, independientemente de que los ACVs tengan origen isquémico o hemorrágico. En cuanto a la localización del ictus no se han observado diferencias valorables entre ambos sexos. Tampoco con respecto a la edad, aunque hay que destacar que los mejores resultados los obtuvo el paciente más joven. En cuanto a la etiología, se observan mejores resultados en la función motora de pacientes con ictus isquémicos que en los casos hemorrágicos. Teniendo en cuenta la localización de la lesión, se han comprobado diferencias significativas entre el hemisferio izquierdo y el derecho, siendo los pacientes con la lesión en hemisferio derecho quiénes mejores resultados han conseguido. Por otra parte, no se han recogido cambios valorables en cuanto a la sensibilidad tras la intervención experimental. En conclusión, el diseño del sistema multimodal planteado en el estudio, que combina tDCS y RV, es válido y de fácil aplicación para la rehabilitación de MMSS. En nuestro trabajo se observa que la terapia de asociación de tDCS y RV, aplicada según el sistema diseñado, muestra beneficios significativos en la rehabilitación de la función motora de MMSS en un grupo de pacientes con ictus isquémico o hemorrágico con evolución igual o superior a 6 meses.