Aplicabilidad de scores pronósticos de mortalidad postquirúrgica en pacientes mayores de 60 años que requieren cirugía abdominal urgente

Resumen

APLICABILIDAD DE SCORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD POSTQUIRÚRGICA EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS QUE REQUIEREN CIRUGÍA ABDOMINAL URGENTE INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO: El envejecimiento de la población occidental resulta evidente y tiene un origen multifactorial basado en cambios socioeconómicos, avances de la ciencia médica y políticas de salud pública. Esta cambio en la estructura de la sociedad condiciona innegablemente la labor asistencial del médico. Cuando se considera la necesidad de cirugía electiva en el paciente mayor dispondremos del tiempo necesario para una análisis pormenorizado del balance riesgo-beneficio. Sin embargo, en el contexto de la atención quirúrgica urgente o emergente, corresponde al cirujano y anestesista de guardia la valoración de la morbilidad asociada, calidad de vida y pronóstico postquirúrgico del paciente para calcular si la intervención tendrá significativas posibilidades de éxito y, por tanto, si ésta debe realizarse. Al revisar la literatura científica, encontramos muchos scores pronósticos y pocos estudios comparativos. Los grupos sobre los que se han elaborado estos scores son muy heterogéneos. De todo lo expuesto se deduce la necesidad de revisión de estos índices pronósticos y la validación conjunta de los más representativos sobre la misma cohorte de pacientes. Los índices elegidos como más apropiados y, por tanto, propuestos para el análisis, son: Donati, BHOM, SRS, POSSUM y su variante P-POSSUM. OBJETIVOS: OBJETIVO PRIMARIO: Determinar si las escalas predictivas descritas en la literatura son capaces de predecir la mortalidad postoperatoria en pacientes adulto mayor o ancianos intervenidos vía urgente/emergente. OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1.- Determinar si alguna escala muestra superioridad predictiva sobre las demás respecto al grupo de pacientes adulto mayor o ancianos intervenidos vía urgente/emergente. 2.- Determinar si sin información perioperatoria puede predecirse la mortalidad postoperatoria del paciente o se requiere la misma para el cálculo en pacientes adulto mayor o ancianos intervenidos vía urgente/emergente. MATERIAL Y MÉTODOS: DISEÑO: Estudio observacional analítico de base prospectiva para la evaluación de la aplicabilidad de los scores pronósticos de mortalidad postoperatoria en el grupo poblacional adulto mayor y ancianos sometidos a cirugía en el contexto urgente o emergente. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Se incluyen todos los pacientes de más de 60 años, que consultan por patología quirúrgica urgente o emergente y precisan de cirugía para su resolución; desarrollándose la intervención en el Hospital Regional de Málaga. VARIABLES DES ESTUDIO: La variables a estudio es la mortalidad. Las variables predictoras incluyen datos de información general (edad, sexo y comorbilidades del paciente), datos preoperatorios (diagnóstico, parámetros clínicos y analíticos), datos perioperatorios (carácter de intervención, técnica quirúrgica, vía de abordaje, clasificación de severidad, presencia o no de peritonitis y malignidad/benignidad de la patología) y scores pronósticos (Donati, BHOM, SRS, POSSUM y su variable P-POSSUM). ANÁLISIS ESTADÍSTICO: 1.- Análisis descriptivo en base a los estadísticos habituales con sus representaciones gráficas. 2.- Análisis inferencial en respuesta al objetivo primario: Se estudio la funcionalidad de los índices pronósticos mediante los criterios de calibración y discriminación. La calibración se define como la capacidad que presenta un score para predecir el número de eventos. Consecuentemente, una score bien calibrado es aquel en el cual el número de eventos esperados (pre-prueba) es similar al número de eventos finalmente observados (post-prueba) (O = E). Para su valoración se utilizó el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. La discriminación es la capacidad de un score para definir/señalar los individuos que presentarán el evento estudiado distinguiéndolos de aquellos que no lo presentarán. En el caso que nos ocupa, sería la capacidad del score para señalar los individuos que finalmente morirán tras la intervención. Para su valoración se utilizaron las curvas ROC. 3.- Análisis inferencial en respuesta al objetivo secundario: Para determinar si algún score muestra capacidad predictiva superior y si es posible determinar la mortalidad postquirúrgica con datos exclusivamente preoperatorios, usamos la comparación de las curvas ROC mediante el programa “Epidat”. RESULTADOS: 1.- ESTUDIO DESCRIPTIVO: El tamaño muestral obtenido es de 735 pacientes mayores de 60 años, con una edad media de 72’9 años, predominio masculino (52’4%) y un ASA III mayoritario (54’8%). El diagnóstico más frecuente es la obstrucción intestinal (23’2%) seguido por la colecistitis (18’8%), la perforación de víscera hueca (16’6%) y la complicación de patología de la pared abdominal (15%). Las técnicas quirúrgicas utilizadas van en consonancia con los diagnósticos comentados: El procedimiento más frecuente es la resección intestinal (28%), seguido de la colecistectomía (17’6%) y la reparación de la pared abdominal (15’3%). La vía de abordaje laparotómica es superior a la laparoscópica (73’5% versus 26’5%), aunque se ha objetivado un aumento progresivo de la segunda. Respecto a la clasificación BUPA, el porcentaje más significativo corresponde a las clases “mayor plus” (53’9%) y “mayor” (24’2%). Si nos centramos en la clasificación CEPOP de la gravedad de la intervención, la mayoría se ajusta a las categorías “mayor” (42’7%) y “moderado” (37’2%). El carácter histológico de la patología fue predominantemente benigno (78’2%). Dentro de la patología maligna, la mayoría eran tumores localizados (10’8%). La mortalidad corresponde al 15’6% de la muestra (115 pacientes) siendo la principal causa de muerte las complicaciones cardiorrespiratorias (47’5%). 2.- ESTUDIO ANALÍTICO: El score Donati es un test bien calibrado y con buena discriminación (AUC:75%). El score BHOM es un test bien calibrado y con buena discriminación (AUC:73%). El score SRS es un test bien calibrado y con buena discriminación (AUC:75%). El score POSSUM es un test mal calibrado y con excelente discriminación (AUC:85%). El score P-POSSUM es un test mal calibrado y con excelente discriminación (AUC:85%). CONCLUSIONES: EN RESPUESTA AL OBJETIVO PRIMARIO: Las cinco escalas evaluadas son capaces de predecir la mortalidad postoperatoria en pacientes mayores de 60 años sometidos a cirugía en el contexto urgente o emergente. EN RESPUESTA A LOS OBJETIVOS SECUNDARIOS 1.- Las escalas predictivas con información perioperatoria, POSSUM y su variante de Portsmouth, han demostrado una capacidad de discriminación superior que la evidenciada por las escalas sin información perioperatoria. 2.- Las escalas con información exclusiva preoperatoria, Donati, BHOM y SRS, han demostrado una calibración superior que la evidenciada por las escalas con información perioperatoria.