Influencia del metabolismo de la vitamina d en la respuesta a agentes eritropoyéticos en pacientes en hemodiálisis

Resumen

La anemia y las alteraciones del metabolismo óseo mineral en la enfermedad renal crónica (AOM-ERC), son comorbilidades frecuentes en hemodiálisis. El tratamiento se sustenta en el uso de suplementos de hierro y agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) y de los análogos de vitamina D, respectivamente. El uso de paricalcitol (análogo de vitamina D), ha mostrado beneficios sobre diversos marcadores pro-inflamatorios y un mejor perfil sobre los niveles de calcio plasmático. La influencia positiva del uso de vitamina D sobre la respuesta eritropoyética (RE) en estos pacientes ha sido descrita; pero los mecanismos implicados, no han sido evaluados. Objetivos 1) Determinar la influencia de los niveles de 25-hidroxicolecalciferol (25 VD) y 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25 VD) y del uso de paricalcitol en la RE. 2) Determinar las dosis adecuadas de paricalcitol y las potenciales diferencias en comparación al calcitriol sobre las necesidades de AEE. Metodología Se realizaron dos tipos estudios: 1) Un análisis post-hoc con datos obtenidos del ensayo clínico aleatorizado MIR-EPO, en el que se incluyeron pacientes en hemodiálisis, en tratamiento con epoeti-na- y niveles estables de hemoglobina (Hb). Se evaluaron los niveles de 25 VD, Vitamina D y respuesta eritropoyética 1,25 VD y la influencia de sus cambios en la RE. Se analizó la influencia del pari-calcitol sobre la interleuquina-6 (IL-6), hepcidina, klotho soluble y los niveles de eritropoyetina (EPO) plasmáticos. 2) Dos estudios de corte transversal que evaluaron las dosis de paricalcitol asociadas a una adecuada RE y las potenciales diferencias entre el uso de calcitriol o parical-citol sobre las necesidades de AEE. Se realizó un estudio unicéntrico (se analiza-ron 58 pacientes) y otro multicéntrico (se analizaron 183 pacientes), para evaluar ambos objetivos respectivamente. Se evaluó la RE mediante la determinación de: parámetros del metabolismo férri-co, necesidades de suplementos de hierro y de AEE. Resultados 1) El análisis post-hoc de datos obtenidos de ensayo clínico aleatorizado MIR-EPO, incluyó 31 pacientes. Se definió al periodo entre los meses 0 y 3 como periodo de titulación de dosis, y del mes 3 al 6 como periodo de evaluación. Los niveles me-dios de 25 VD basales fueron de 24 y de 25 ng/ml al final de estudio. Ese aumento se asoció a una disminución significativa de los niveles de ferritina, también a un aumento de los niveles de 1,25 VD y estos a su vez a una disminución de los valo-res de Hb. De los 31 pacientes, 8 no recibieron paricalcitol. En el grupo que recibió paricalcitol, se apreció una disminución significativa de las dosis de AEE, menores niveles medios de IL-6 y mayores de hepcidina, klotho soluble y un aumento en las concentraciones de EPO. 2) Estudios observacionales. Se incluyeron 46 y 92 pacientes respectivamente Los niveles medios de Hb, PTHi, índice de saturación de transferrina y los de ferritina en ambos estudios eran compatibles con los recomendados por las guías. Las dosis Vitamina D y respuesta eritropoyética de epoetina- fueron de 4500 y 4000 UI/semana en ambos estudios respectivamen-te. Las dosis de paricalcitol entre los 5 y 10 g/semana se asociaron a la mejor RE y precisaron menores dosis de AEE en comparación al grupo que recibió calcitriol. Conclusiones Los niveles de 25VD recomendados en las guías, no parecen asociarse a beneficios sobre las necesidades de AEE, ni sobre otros marcadores de la RE en los pacientes en hemodiálisis. El uso de paricalcitol mostró una influencia positiva sobre las necesidades de AEE, mejorando la utilización del hierro por mecanismos asociados a un mejor perfil sobre los niveles de IL-6, hepcidina, klotho soluble y por la elevación de los niveles de EPO; así como se asoció a menores niveles de AEE en comparación con el uso de calcitriol.