Análisis de la incidencia y características de los errores de medicación en una UCIN de un hospital terciario

Resumen

La seguridad del paciente en general y los errores de medicación en particular, ha pasado de ser una cuestión conocida pero no afrontada, a convertirse en un elemento clave y prioritario en las políticas sanitarias. La incidencia de errores de medicación en pediatría se estima tres veces superior a la de la población adulta. Dentro del grupo poblacional pediátrico, son los pacientes neonatos unos de los más vulnerables y con mayor riesgo de sufrir errores de medicación. Los errores de medicación más frecuentes son en los procesos de prescripción y administración de medicamentos. Esto se refleja en un mayor número de estudios de detección de errores e implementación de estrategias de mejora en los procesos. Diferentes organismos nacionales e internacionales han publicado recomendaciones para la reducción de los errores de medicación en los diferentes procesos de utilización de los medicamentos.El registro y posterior análisis de los errores de medicación en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales es el punto de partida para la implementación de estrategias de mejora avaladas por la literatura, estas estrategias reducirán las tasas de errores respecto a los niveles iniciales.El objetivo principal de esta investigación fue cuantificar la incidencia y la tipología de los errores de medicación en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y su influencia en la seguridad del paciente. Así mismo, proponer estrategias de mejora en base a la literatura y los hallazgos descritos. Los objetivos secundarios fueron cuantificar la incidencia y describir las características de los errores de prescripción, transcripción, dispensación y preparación, y establecer estrategias de prevención de errores de prescripción, transcripción, dispensación y preparación evaluando posteriormente su efecto en la incidencia de errores. La metodología empleada para la cuantificación de la incidencia de errores de medicación en cada uno de las procesos a estudio del proyecto fue la de un estudio observacional prospectivo. Tras una primera fase diseñada para estimar la incidencia de los errores de medicación, se llevó a cabo una fase de intervención basada principalmente en estrategias formativas. Posteriormente se cuantificó nuevamente la incidencia de los errores de medicación.La incidencia de errores de prescripción se calculó como número de prescripciones incorrectas por cada 100 prescripciones y como número de errores de prescripción por cada 100 prescripciones. La incidencia de errores de transcripción se calculó como el número de transcripciones incorrectas por cada 100 transcripciones y como el número de errores de transcripción por cada 100 transcripciones. La incidencia de errores de dispensación se calculó como el número de líneas de petición de pedido con errores de dispensación por cada 100 líneas de petición y como el número de errores de dispensación por cada 100 líneas de petición. Los errores de preparación se desglosaron en errores de cálculo y en errores de exactitud. La incidencia de errores de cálculo se determinó como número de errores de cálculo por cada 100 preparaciones analizadas y la incidencia de errores de exactitud como el número de errores de exactitud por cada 100 preparaciones analizadas.La implementación de medidas formativas redujo los errores de prescripción de 19.2 prescripciones erróneas por cada 100 prescripciones analizadas a 2.9 prescripciones erróneas por cada 100 prescripciones. El número de errores de prescripción disminuyó de 20.7 a 3. La implementación de medidas formativas redujo los errores de transcripción de 15.9 transcripciones erróneas por cada 100 transcripciones analizadas a 2.5 transcripciones erróneas por cada 100 transcripciones. El número de errores de transcripción disminuyó de 24 a 4.3. La implementación de estrategias formativas no disminuyó los errores de dispensación, 3.7 líneas con errores por cada 100 líneas de dispensación en la fase inicial frente a 3.9 líneas con errores por cada 100 líneas de dispensación en la fase postintervención.La implementación de medidas formativas en el proceso de preparación eliminó los errores de cálculo en la fase postintervención (1.35% vs 0%) y los errores de exactitud disminuyeron de un 54.7% a un 23%.Conclusión: la implementación de estrategias formativas estructuradas tiene una incidencia positiva en la reducción de las tasas de errores de medicación. Intervenciones sencillas al alcance de los profesionales sanitarios redundan en mejoras significativas en la seguridad del paciente.