Errores de medicación en los tratamientos de quimioterapia ambulatoria en pacientes con cáncer colorrectal

Resumen

Objetivo: Analizar los errores de medicación, sus consecuencias, causas y factores contribuyentes y proponer medidas de mejora. Metodología: Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. Se revisaron las historias clínicas y prescripciones electrónicas de los 102 pacientes con cáncer colorrectal atendidos ambulatoriamente en la Clínica Universidad de Navarra, entre Enero y Junio de 2007. Se incluyeron errores banales, con capacidad de provocar daño y con daño. Se excluyeron errores administrativos. Se calculó la tasa de errores por 100 medicamentos prescritos, se analizaron sus causas y factores contribuyentes para proponer medidas de mejora. Se utilizó como control los pacientes, prescripciones y medicamentos sin error. Resultados: La tasa de errores de medicación fue del 7,5%, 218 errores en 2917 medicamentos prescritos. El 0,7% de los medicamentos provocó un acontecimiento adverso. Los tipos de error más frecuentes fueron el medicamento innecesario (18,8%) y el horario incorrecto (12,4%). Las principales causas fueron la no utilización de procedimientos de trabajo y la falta de conocimientos sobre el medicamento con un 52,8% y 50,9% de los errores respectivamente. El principal factor contribuyente, presente en el 58% de los errores fue la no estandarización de prácticas asistenciales. La incorporación de protocolos y automatismos en la prescripción, la formación continuada sobre protocolos e información sobre los errores, y la mayor participación del paciente en su tratamiento podrían disminuir los errores. Conclusiones: La tasa de errores de medicación es del 7,5 por cada 100 medicamentos prescritos. La estandarización y formación podrían contribuir a disminuir los errores.