Registro de anafilaxia en el servicio de urgencias del hospital San Pedro de Logroño

Resumen

1. INTRODUCCIÓN Se define la anafilaxia como ¿una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida¿. La verdadera anafilaxia es causada por la liberación masiva de mediadores, por parte de los mastocitos y basófilos, mediada por anticuerpos IgE. Es la forma más severa de alergia y debería ser considerada siempre una emergencia médica, que puede afectar a varios órganos y sistemas, como el de la piel, el aparato circulatorio, respiratorio o el aparato digestivo, siendo la obstrucción de la vía aérea y el colapso cardiovascular las causas más frecuentes que determinan la gravedad y mayor mortalidad. Representa la respuesta del organismo frente a un agente etiológico concreto, con múltiples agentes desencadenantes, que incluyen, alimentos (22,6-24,1%), fármacos y medios diagnósticos (46,7-62%) venenos de insectos (8,6-13,9%), parásitos como el Anisakis, látex (7,26%) y ejercicio entre otros. Sin embargo, siempre queda un remanente de casos, que suele oscilar alrededor del 20%, en los que no se encuentran una causa y que en medicina se denominan ¿idiopáticos¿. Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) la asociación de un conjunto de síntomas y signos graves, sugestivos de una liberación generalizada de mediadores. La definición clásica de anafilaxia hacía referencia a la asociación de 2 ó más órganos de choque en la presentación clínica, que incluyen síntomas cutáneos (urticaria y angioedema) por encima del 80% de los casos diagnosticados, junto con respiratorios (broncoespasmo y edema laríngeo), cardiovasculares (hipotensión, arritmias, isquemia miocárdica), afectación del tracto gastrointestinal (nauseas, vómitos, dolor abdominal diarrea) y /o afectación del sistema nervioso central. Sin embargo existen presentaciones menos típicas que no quedarían incluidas, como es el caso de las anafilaxias que cursan sin afectación cutánea (hasta el 20%) o de las que presentan exclusivamente hipotensión o incluso forma de presentación dramáticas por infarto de miocardio (Sindrome de Kounis) con afectación cardiológica exclusiva. Por ello, en una valoración más actualizada del manejo de la anafilaxia se definen los criterios clínicos para el diagnóstico, divididos en tres grupos. Los estudios epidemiológicos hasta ahora publicados sobre la anafilaxia, están realizados sobre un nivel asistencial determinado, fundamentalmente en las consultas de Alergia, donde llegan los pacientes remitidos desde su médico de atención primaria (MAP) o Servicio de Urgencias (SEU). En ese camino probablemente se pierden casos o al menos hay un sesgo de selección. En los últimos 15 años, se han publicado un reducido número de artículos sobre anafilaxia en la Urgencia de los Hospitales, procedentes de diversos contextos geográficos (Asia, América y Europa). Este hecho se hace sorprendente puesto que los Servicios de Urgencias de los hospitales son probablemente la ubicación donde se trata esta patología alergológica, urgente por definición Recientemente en nuestro país se ha realizado un estudio en el Hospital Universitario de la Fundación Alcorcón. Las principales conclusiones fueron que la incidencia máxima tuvo lugar en los grupos de edad de 0-4 años, las causas de anafilaxia más frecuentemente encontradas fueron los alimentos, seguido de los medicamentos y la anafilaxia idiopática con diferencias según los grupos de edad. Por otra parte se detectó que el uso de adrenalina fue bajo y el porcentaje de pacientes remitidos a Alergología así mismo fue bajo (66,2%). Puesto que las reacciones de anafilaxia en general son graves y tratadas de forma urgente, que requieren habitualmente tratamiento en los Servicios de Urgencia hospitalarios, decidimos contactar con el Servicio de Urgencias con el fin de conocer la frecuencia de asistencia por este motivo. 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Se trata de evaluar los episodios de anafilaxia atendidos en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital, para tratar de comprobar que hay más casos de anafilaxia, de los que se diagnostican. Comprobar si existe un adecuado tratamiento y si existe una apropiada derivación a nuestras consultas de Alergología para su estudio diagnóstico final, comparando finalmente los resultados con los obtenidos en estudios de otros hospitales del país. 3. OBJETIVO PRINCIPAL 1. Obtener la incidencia de anafilaxia que se atiende en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital. OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Conocer la relación entre el número de pacientes asistidos en urgencias y el número de anafilaxias atendidas 2. Identificar los grupos de población por edad y sexo con mayor riesgo de anafilaxia. 3. Identificar y confirmar las causas más frecuentemente implicadas en las reacciones anafilácticas 4. Valorar las causas más frecuentes en aquellos casos de anafilaxia de repetición. 5. Relacionar los diagnósticos de sospecha de anafilaxia en los Servicios de Urgencias con los diagnósticos definitivos realizados en los estudios ulteriores en el Servicio de Alergología. 6. Valorar la utilización de adrenalina en el tratamiento de la reacción y su prescripción al alta. 4. MATERIAL Y METODOS Inclusión de pacientes: 1. Estudio prospectivo descriptivo y observacional, desarrollado en el Servicio de Urgencias y Servicio de Alergología del Hospital san Pedro de Logroño durante el año 2013. 2. Se recogieron todos los pacientes sin límite de edad que acuden al Servicio de Urgencias por sospecha de anafilaxia, revisándose todas las historias semanalmente por un médico especialista en Alergología. 3. También se incluyen pacientes que presentan un episodio de anafilaxia en el curso de un tratamiento realizado en el Servicio de Urgencias. Metodología: 1.- Se contacta con la Unidad de Archivo del Hospital, que nos proporciona en hoja Excel- los pacientes atendidos mensualmente en urgencias, con acceso codificado, según ICM-9 y diagnósticos afines. 2. El proyecto es aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Riojasalud. 3.- Los pacientes con acceso codificado, son revisados por Alergólogo, mes a mes. Registro ¿on line¿ con acceso codificado de los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital de San Pedro. Además de los registrados como anafilaxia, se revisarán los diagnósticos afines con objeto de no perder casos mal codificados. Estos diagnósticos a revisar son: urticaria, reacción cutánea, reacción alérgica no especificada, reacción a medicamentos y reacción a alimentos. Las secuencias a utilizar serán: alergi*, anafilax*, urtica*, hipersensibili*, eritema*, picadu*, advers*, angioedema*, medica*, reacc*, alimen*, abeja y avispa. 4.- Se realiza, estudio alergológico de los pacientes con diagnóstico o sospecha de anafilaxia, para confirmar la sospecha. 5. La participación será voluntaria y anónima, y toda la información obtenida será tratada confidencialmente de conformidad con la Ley 15/1999 de protección de datos personales 6.- Elaboración de una hoja de registro para cada paciente en la que consten: 1. Identificación del médico 2. Codificación del paciente. 3. Datos de filiación. 4. Datos del episodio de anafilaxia en Urgencias. 5. Datos del diagnóstico tras el estudio alergológico. Análisis de los datos Los datos obtenidos se estudiarán mediante el programa estadístico SPSS versión 21. Para el análisis de las variables cualitativas se emplearán porcentajes y, para las variables cuantitativas, medidas de tendencia central (media y/o mediana cuando exista dispersión grande) y de dispersión (desviación típica). Las pruebas estadísticas realizadas con el programa estadístico SPSS son: ¿ Chi cuadrado con sus intervalos de confianza, para comparar la distribución de las variables categóricas. ¿ Significación estadística. Un valor de p menor de 0,05 se considera estadísticamente significativo 5. RESULTADOS Siguiendo los criterios de búsqueda indicados en la metodología, se obtuvieron un total de 96 casos con cuadro compatible con anafilaxia. Completaron el estudio 62 pacientes y 18 no fueron estudiados. La edad de los pacientes estaba comprendida entre los 12 meses y 86 años, con una media de edad de 39,2 años. El 82,3% de la muestra eran mayores de 14 años. La distribución por sexo, fue 55 hombres y 41 mujeres, sin diferencia significativa. Referían antecedentes personales de alguna enfermedad alérgica 44 pacientes. Hubo 31 pacientes con episodios previos, 22 con el mismo agente conocido, siendo en 18 pacientes un alimento. La manifestación clínica más frecuente fue la afectación mucocutánea, en todos los pacientes y asociada a afectación respiratoria hasta en el 47,9%. No hubo manifestación cardiovascular aislada. Los agentes causales implicados fueron en orden de frecuencia alimentos, medicamentos, himenópteros y epitelios de animales. Hubo un 1% de casos idiopáticos, tras su estudio en el Servicio de Alergología. Desde SEU fueron citados directamente a las consultas de Alergología el 49% de los pacientes. Los síntomas fueron inmediatos en 59 pacientes. El tiempo medio de estancias en el SEU fue de 195 minutos. El curso clínico fue unifásico en el 85,4%. El 73% fueron de grado moderado. Recibieron el diagnóstico de anafilaxia en el SEU un 8,3% de los pacientes, frente a un 98,9% en el Servicio de Alergología. Recibieron tratamiento urgente con adrenalina el 18,8% de los pacientes, que fue prescrita al alta solo en un paciente. 6. CONCLUSIONES: La incidencia global de anafilaxia de los pacientes asistidos en nuestro Hospital ha sido 29,8 casos por 100.000 personas-año. Hemos encontrado dos picos de edad con mayor frecuencia de casos presentados, uno entre los 0-5 años y otro entre los 46-55 años. Hemos obtenido más hombres que mujeres en cualquier grupo de edad. En la población infantil y en el rango entre los 0-5 años, predominan los alimentos, mientras en la edad adulta y en el rango de edad entre los 46-55 con más casos detectados, los medicamentos fueron los agentes etiológicos más implicados. La frecuencia de anafilaxia idiopática ha sido baja. Los alimentos más implicados han sido frutas rosáceas y frutos secos en la edad infantil y marisco y Anisakis Simplex en la edad adulta. Los medicamentos más frecuentes las aminopenicilinas, seguidos por el metamizol. El diagnóstico de anafilaxia en el Servicio de Urgencias, ha sido de un 8,3%, siendo un 98,9% en el Servicio de Alergología, lo que sugiere que hay más casos que los que se diagnostican desde el SEU. El uso y prescripción de adrenalina en el SEU, no ha alcanzado a la quinta parte de los pacientes.