Relationship between propofol pharmacokinetic variation and haemodynamic changes during anaesthesia induction and knee-chest positioning in surgical patients with propofol tci anaesthesia

Resumen

La inducción anestésica está asociada a grandes variaciones hemodinámicas, incluso cuando es realizada a través de una perfusión guiada por concentraciones en el órgano diana (TCI, Target Controlled Infusion), en este caso, el cerebro, utilizando modelos farmacocinéticos (Pk). El posicionamiento quirúrgico en genupectoral provoca igualmente alteraciones cardiovasculares, en especial, diminución del gasto cardiaco (GC). Hoy en día, se cree que éstas variaciones podrían tener impacto en el resultado clínico del paciente y deberían ser evitadas. Objetivo: El objetivo de este estudio clínico es evaluar si las reducciones de las 45 concentraciones cerebrales de propofol aplicadas justo después de la inducción anestésica y antes del posicionamiento en genupectoral atenúan las alteraciones hemodinámicas asociadas. Métodos: Estudio prospectivo de cohortes realizado en dos fases que ha incluido 20 pacientes propuestos para cirugía de columna lumbar en posicionamiento genupectoral. Los parámetros hemodinámicos se registraron en distintos momentos a través del monitor LiDCO rapid® y fueron comparados con el valor basal, antes de la inducción. La inducción se realizó con perfusión de propofol en modo TCI, hasta conseguir la pérdida de consciencia (LOC, loss of consciousness), y fué registrada la concentración cerebral del fármaco. Se diseñaron 2 protocolos de mantenimiento distintos, aplicados después de la inducción anestésica: en la fase 1 (n=9), la concentración cerebral de propofol de mantenimiento es igual a la concentración de LOC. Las variaciones del gasto cardiaco y otros parámetros hemodinámicos provocadas por la inducción y por el posicionamiento en genupectoral fueron cuantificadas. En la fase 2 (n=11), se planificaron 2 reducciones en la concentración cerebral de propofol para el mantenimiento anestésico con el objetivo de atenuar dichas variaciones hemodinámicas. La primera, calculada a través de una fórmula desarrollada por nuestro grupo de investigación, y la segunda reducción, proporcional a las alteraciones del gasto cardiaco cuantificadas en la primera fase. Resultados: En la fase 1, comparando el GC basal con el GC después de la inducción se observó una reducción significativa del 25.6%; comparando el basal con el post-posicionamiento en genupectoral, la reducción fué todavía más significativa, 38,4%. En la fase 2, comparando el GC basal con el GC después de la inducción también se observó una reducción significativa del 19,8%; el GC postposicionamiento en genupectoral se redujo significativamente un 46,9%. Entre las dos fases, no se observaron diferencias significativas en el GC ni en los valores del monitor de profundidad anestésica (BIS). Por otra parte, las variaciones del GC y de la presión arterial media no han sido correlacionables. En la fase 2, la concentración 46 cerebral estimada de propofol y el propofol infundido fueron significativamente menores (p<0,001). Conclusión: En ambas las fases se observó una diminución significativa del gasto cardiaco en todos los momentos, post-inducción y post-posicionamiento. Las reducciones programadas de las concentraciones de propofol se demostraron ineficaces en la atenuación de las variaciones hemodinámicas. El estudio comprueba que el posicionamiento en genupectoral podría ser un factor independiente responsable de estas alteraciones cardiovasculares. En pacientes de alto riesgo se cree que pequeñas variaciones hemodinámicas podrían alterar su desenlace quirúrgico, aumentando la morbimortalidad. Se alerta a los anestesiólogos y se sugiere la utilización de, además de la monitorización estándar, la monitorización de la profundidad anestésica y del gasto cardiaco en pacientes de alto riesgo operados en genupectoral.