Estudio de la morbimortalidad en pacientes intervenidos de estenosis carotídea que precisan transfusión sanguínea

Resumen

METODOLOGiA: Se trata de un estudio retrospectivo en pacientes intervenidos de estenosis carotídea mediante la realización de endarterectomía carotídea. Estos pacientes han sido operados en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en el periodo comprendido entre enero del 2012 y enero del 2014, ambos incluidos. Todos los pacientes operados de estenosis carotídea en dicho periodo fueron incluidos en el estudio, ya que no se precisa seguimiento de los mismos. Se analiza la morbimortalidad de estos pacientes y su relación con la transfusión que se realiza en algunos pacientes de manera postoperatoria. 1. Los accidentes isquémicos cerebrales y la patología arterioesclerosa de troncos supraaórticos: Según la OMS (organización mundial de la salud) los accidentes vasculares isquémicos constituyen la segunda causa de mortalidad en el mundo y la tercera causa en países desarrollados. Los accidentes vasculares cerebrales (ACV) se clasifican en 3 tipos desde el punto de vista anatomopatológico: accidentes isquémicos o infartos cerebrales, hemorragias cerebrales y las hemo-rragias meníngeas. Los primeros son los más frecuentes, representando el 70 a 80 % del total y se producen por lesiones ateromatosas. La patología ateromatosa de los troncos supraaórticos está dominada hoy en día por la este-nosis carotídea, esta estenosis conlleva un doble riesgo, un riesgo local de infarto cerebral homolateral y un riesgo general de infarto de miocardio o de mortalidad por causa vascular, ya que representa una diseminación de la enfermedad ateromatosa. Esta estenosis es fácilmente detectable en exploraciones no invasivas, y accesible a tratamiento médico y/o quirúrgico susceptible de evitar posibles complicaciones. El tratamiento quirúrgico de las lesiones de la carótida interna ha sido objetivo de estudios randomizados que han permitido conocer mejor la historia natural de estas lesiones, estos estudios han demostrado que los determinantes principales del riesgo de producirse un infarto cerebral homolateral es el grado de estenosis carotídea y la estructura de la placa ateromatosa, este concepto permite mejorar la selección de pacientes que deben ser operados aunque la lesión no sea muy importante. Las lesiones que afectan al tronco arterial braquiocefálico (TABC) y a la arteria carótida común izquierda son poco frecuentes, siendo más frecuentes y raramente sintomáticas las lesiones que afectan a la arteria subclavia sobretodo la del lado izquierdo. Las lesiones de la arteria vertebral son frecuentes en la patología arterioesclerosa pero no se ha demostrado la utilidad de la corrección de estas lesiones. 1.a Etiología: Las causas de ACV isquémico son numerosas y diversas, pero las más frecuentes son la ar-terioesclerosis de grandes vasos, las lesiones de pequeñas arterias cerebrales y las cardiopatía embo-lígena. Siendo las cardiopatías embolígenas las más frecuentes, seguidas de las lesiones de pequeñas arterias cerebrales y por último las arterioesclerosis de grandes vasos, en el 35% de los casos no se encuentra la causa. 1.b Clínica: Un ACV isquémico se manifiesta por la aparición repentina de un déficit neurológico focal, el que aparezca de forma repentina es necesario para su diagnóstico, no es raro que este déficit apa-rezca durante el sueño y se constate cuando se despierte habiéndose acostado bien. Las lesiones carotídeas pueden producir hemiplejia, hemianestesia, hemianopsia, afasia, o un síndrome hemisfé-rico menor.. Los accidentes isquémicos vertebrobasilares pueden producir vértigo, nistagmus, ataxia cerebelosa, déficit motor o sensitivo unilateral, alteraciones la atención, tetraplejia, lesión de nervios craneales, oftalmoplejia, hemianopsia. 1.c. Diagnóstico: Un infarto cerebral debe ser distinguido de una hemorragia cerebral aunque las manifesta-ciones clínicas pueden ser idénticas. Un escáner o una resonancia cerebral son necesarios para hacer el diagnóstico diferencial. El diagnóstico de la estenosis carotídea actualmente se realiza por métodos no invasivos como son el ecodoppler, la angiorresonancia o el angioescáner. La arteriografía convencional es el método diagnóstico de referencia para cuantificar la lesión, muestra las lesiones asociadas y la circulación intracerebral. 1.d Tratamiento: En los pacientes con enfermedad arterioesclerosa se debe aplicar un tratamiento preventivo de las manifestaciones trombóticas de la arterioesclerosis, es decir tratamiento de los factores de riesgo vascular. La prevención que se realiza a corto plazo, en la fase aguda del infarto cerebral se realiza mediante aspirina a dosis de 160 a 300 mg por día que disminuye el riesgo de recidiva y de mortalidad. El objetivo de la cirugía carotídea es evitar que se produzca un accidente vascular de origen isquémico, el 80 % de los accidentes vasculares son isquémicos, y de un 20 a un 40 % son debidos a una lesión carotídea. A principios de los años 50 se realizan las primeras cirugías a nivel carotídeo, en los años de 60 se realizan los primeros estudios terapéuticos con el objetivo de definir las indicaciones de esta cirugía. El desarrollo de la cirugía carotídea ha coincidido con el desarrollo de las exploraciones carotídeas, como son el ecodoppler, el angioescáner y la angiografía por resonancia magnética. Es-tudios randomizados prospectivos, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), han permitido establecer indicaciones para la cirugía en las que se puede afirmar su bene-ficio. Hoy en día, la endarterectomía carotídea es una de las operaciones quirúrgicas que se realiza más frecuentemente. Las técnicas endovasculares la complementan, pero su sitio en lugar de la ci-rugía abierta está debatido. El beneficio de la cirugía carotídea está en función del riesgo de sufrir de manera espontánea un infarto cerebral homolateral y el riesgo quirúrgico. 1.e. Complicaciones de la cirugía carotídea: El riesgo general de la cirugía carotídea, esencialmente de origen cardiaco, hoy en día se sitúa por debajo del 1 %. Lo que esencialmente condiciona el riesgo operatorio en cuanto a morbi-mortalidad es el riesgo de accidente neurológico que puede condicionar secuelas más o menos im-portantes. Estos accidentes isquémicos cerebrales se pueden producir por 3 mecanismos posibles, complicaciones tromboembólicas, que es lo más frecuente, intolerancia al clampaje y repercusión. Su conocimiento es indispensable para realizar una prevención de los mismos. 2. De la transfusión de componentes sanguíneos: La transfusión de los componentes sanguíneos tiene como objetivo el tratamiento de proce-sos específicos en pacientes en los que no se puede realizar otra alternativa para recuperarlos. La indicación de la transfusión de componentes sanguíneos obedece a unos objetivos básicos como mantener o aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos, corregir una hemorragia, normalizar trastornos de la coagulación y aportar derivados plásticos como son la albúmina o inmunoglobulinas. La seguridad del acto transfusional se apoya en una correcta indicación, basada en una valo-ración del índice beneficio/riesgo, la elección del componente sanguíneo más idóneo y la elección de una dosis correcta. La transfusión de sangre y sus componentes presenta hoy en día un alto nivel de seguridad, debido a la selección de los donantes y a las innovaciones técnicas que se han ido incorporando progresivamente en las distintas fases del proceso de elaboración de los componentes y en la detec-ción de patógenos que son transmisibles mediante transfusión. Sin embargo, la transfusión puede conllevar efectos adversos que obligan a considerar en cada indicación los riesgos/beneficios de nuestra actuación. Con el fin de conocer la magnitud de estos efectos adversos y poder prevenirlos se ha desarrollado un programa de hemovigilancia, en el que se detectan, registran y analizan tales efectos adversos. 2.a. Transfusión de concentrado de hematíes: Los concentrados de hematíes proceden de donaciones de sangre total más habitualmente. Actualmente en la mayoría de los centros de transfusión se procede a la eliminación de los leucocitos presentes en los componentes sanguíneos celulares, de esta manera se reduce el riesgo de inmu-nización frente a antígenos leucocitarios y se disminuye la transmisión de virus intracelulares. Los constituyentes activos de los concentrados de hematíes son los hematíes morfológica y funcionalmente intactos. Los concentrados de hematíes más utilizados en nuestro país se obtienen de donaciones de sangre a la que se eliminan la mayoría de los leucocitos, plaquetas y plasma, con posterior resuspensión de los hematíes en una solución conservadora. La eliminación de los leucoci-tos residuales se consigue mediante filtración. El hematocrito resultante de este concentrado de he-matíes se sitúa sobre un 55%. La transfusión de concentrado de hematíes está indicada cuando se requiere alcanzar un rá-pido aumento en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y en consecuencia un aumento del aporte de oxígeno a los tejidos. El objetivo de la transfusión es evitar una hipoxia anémica antes de que se produzcan lesiones irreversibles. La transfusión solo está justificada si la salud del enfermo puede verse gravemente comprometida por la hipoxia anémica y no existe una terapéutica alter-nativa. La anemia preoperatoria es un marcador de comorbilidad y constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad y de complicaciones postoperatorias graves. El hallazgo de una anemia en el estudio preoperatorio debe conducir a la búsqueda de las causas y su tratamiento específico. En la anemia intraoperatoria se ha demostrado que la Hb entre 6 y 7 g/dl es aceptable en pacientes sin comorbilidades graves, y que en pacientes de edad avanzada, coronarios o con valvu-lopatías mitrales o aórticas graves toleran bien una anemia moderada Hb entre 8,5 y 10 g/dl. En la fase postoperatoria, en un paciente joven, estable, normovolémico y sin evidencia de sangrado es difícil justificar la transfusión con niveles de Hb superiores 7 g/dl. En pacientes con enfermedad vascular cerebral o coronaria, insuficiencia respiratoria, sepsis…. y en pacientes con inestabilidad hemodinámica es prudente mantener una Hb entre 9 y 10 g/dl. 2.b. Transfusión de plaquetas: Las plaquetas son elementos sanguíneos esenciales para el control de las hemorragias. Se considera normal una cifra entre 125 a 300 x 109/l. Independientemente del método de obtención de las plaquetas se almacenan durante un máximo de 5 días. Los concentrados de plaquetas se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en pacientes con defectos cualitativos, cuantitativos o ambos de las plaquetas. Los niveles de profilaxis para la cirugía y otros procedimientos invasivos son de 50 x 109/l, aunque estas cifras se basan en recomendaciones de expertos ya que no hay evidencias científicas. Hay que tener en cuenta el tipo y la duración de la cirugía, la capacidad de controlar la hemorragia intraoperatoria y las posibles consecuencias de una hemorragia no controlada. En caso de interven-ciones en las que pequeñas pérdidas hemáticas pueden tener consecuencias graves, como en el sis-tema nervioso central o el globo ocular, se recomienda transfundir con cifras inferiores a 100 x 109/l. 2.c. Transfusión de plasma fresco congelado: El Plasma Fresco Congelado (PFC) es la fuente fundamental de derivados plasmáticos: con-centrados de factores de coagulación, albúmina, inmunoglobulinas, etc. La transfusión de plasma no debe basarse en los resultados anómalos de la coagulación, sino en el riesgo y consecuencias de la hemorragia en el paciente individual. La hemostasia es satisfactoria con niveles de factores de coagulación del 20-30 % de lo normal y con concentración de fibrinógeno mayor de 100 mg/dl. Se acepta la transfusión profiláctica de plasma fresco en procedimientos invasivos si el INR y el tiempo de protrombina superan el 1,5 con respecto al rango de referencia y se asocia trombope-nia (<50000/ml). 2.d. Alternativa a la transfusión de sangre: Los programas de ahorro de sangre deben quedar reservados para intervenciones quirúrgicas que supongan un riesgo significativo de transfusión debido al sangrado que el proceso quirúrgico implica. La diferentes estrategias disponibles para el ahorro de sangre son: uso de eritropoyetina alfa (EPO) y agentes hemáticos, la donación autóloga predepósito, la hemodilución normovolémica y la recuperación intra y postoperatoria. Conocemos que, la transfusión de los componentes sanguíneos tiene como objetivo el trata-miento de procesos específicos en pacientes en los que no se puede realizar otra alternativa para recuperarlos. La indicación de la transfusión de obedece a unos objetivos básicos como mantener o aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos, corregir una hemorragia, normalizar trastornos de la coagulación y aportar derivados plásticos como son la albúmina o inmunoglobulinas. Sabemos que, la anemia preoperatoria es un marcador de comorbilidad y constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad y de complicaciones postoperatorias graves. En la anemia intraoperatoria se ha demostrado que la Hb entre 6 y 7 g/dl es aceptable en pacientes sin comorbili-dades graves, y que en pacientes de edad avanzada, coronarios o con valvulopatías mitrales o aórti-cas graves toleran bien una anemia moderada Hb entre 8,5 y 10 g/dl. En la fase postoperatoria, en un paciente joven, estable, normovolémico y sin evidencia de sangrado es difícil justificar la transfusión con niveles de Hb superiores 7 g/dl. En pacientes con enfermedad vascular cerebral o coronaria, insuficiencia respiratoria, sepsis y en pacientes con inestabilidad hemodinámica es prudente mantener una Hb entre 9 y 10 g/dl. Por lo tanto, pretendemos conocer la repercusión de los valores analíticos de Hemoglobina y número de plaquetas, preoperatorios y postoperatorios, así como la repercusión de la transfusión de componentes sanguíneos, en la morbimortalidad durante el ingreso de los pacientes intervenidos de estenosis carotídea. OBJETIVOS: a. Conocer la incidencia de complicaciones en los pacientes intervenidos de estenosis carotídea. b. Estudiar la relación entre los valores analíticos pre y postoperatorios y la necesidad de realizar transfusión de componentes sanguíneos en el postoperatorio. c. Valorar la variación de la incidencia de complicaciones en cuanto a la morbimortalidad y del tiempo de ingreso en la Unidad de Reanimación u hospitalario, en los pacientes que precisan transfusión de componentes sanguíneos en comparación con aquellos que no la precisan. MEDIOS: Se toman una serie de datos de los pacientes operados, entre ellos las variables demográficas, los antecedentes personales, las características de la enfermedad carotídea por la que se indica la cirugía, los valores analíticos en el estudio analítico preoperatorio y postoperatorio, el riesgo anestésico, la técnica anestésica empleada durante la cirugía, los datos referentes a la transfusión y la evolución postoperatoria durante el ingreso. Las variables recogidas de los pacientes operados de estenosis carotídea son las siguientes: a) Variables demográficas: edad y sexo b) Antecedentes personales: Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, hábito tabá-quico, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, enfermedad arterial periférica y tromboendarterectomía carotídea con-tralateral c) Variables referentes a la enfermedad carotídea: clínica neurológica, recuperación de la clínica neurológica del paciente, grado de estenosis carotídea homolateral, grado de estenosis carotídea contralateral y técnica diagnóstica utilizada para realizar la indicación quirúrgica. d) Valores analíticos preoperatorios: Hemoglobina (Hb) en g/dl y número de plaquetas en x.000/mm3 e) Riesgo anestésico preoperatorio: según el sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) f) Variables relacionadas con la cirugía carotídea: técnica anestésica, cierre directo de la arte-riotomía o utilización de parche g) Valores analíticos postoperatorios a las 6,12, 24 y 48 horas: Hemoglobina (Hb) en g/dl y número de plaquetas en x.000/mm3 h) Variables relacionadas con la transfusión: indicación de la necesidad de transfusión, número de unidades utilizadas, tipo de componente utilizado y tiempo de inicio de la transfusión i) Tiempo de estancia o ingreso: en la Unidad de Reanimación o en el Hospital j) Complicaciones postoperatorias: afectación de nervio periférico, hematoma cervical que no precisa drenaje quirúrgico, ictus cerebral isquémico, infarto agudo de miocardio, sangrado cervical que necesita revisión quirúrgica para su control o síndrome de repercusión cerebral. k) Exitus postoperatorio o en el ingreso Los datos han sido recogidos haciendo una revisión de las historias clínicas de los pacientes y del programa instalado de Gestión de Informes Clínicos en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Los datos de las variables recogidos han sido introducidos en el programa de Microsoft Excel para realizar su análisis estadístico. Indicación de la transfusión: Haciendo una revisión de los criterios de indicación de la transfusión de concentrados de hematíes de los pacientes operados de estenosis carotídea, encontramos que se indica la transfusión cuando la hemoglobina en la analítica realizada a las 6,12, 24 y 48 horas de la cirugía es igual o inferior a 9 g/dl. La transfusión de plaquetas se indica cuando los valores analíticos postoperatorios de plaquetas a las 6, 12, 24 y 48 horas son inferiores a 100.000/mm3. El número de concentrado de hematíes o de plaquetas dependerá del valor de hemoglobina o de plaquetas encontrado en el control analítico postoperatorio. La transfusión de 1 unidad de concen-trado de hematíes elevará la Hb en unos 0,8 g/dl en un varón de 70 Kg. La transfusión de una dosis de plaquetas causa un aumento en el recuento de 30 a 50.000/mm3.