Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en pacientes con VIHImpacto en la evaluación del riesgo vascular

Resumen

ANTECEDENTES: Los pacientes infectados por el VIH tienen más eventos cardiovasculares que la población general. Las herramientas de cálculo de riesgo cardiovascular validadas en la población general no predicen de manera eficaz los eventos cardiovasculares en los pacientes con VIH. Algunas circunstancias propias de estos pacientes, que las calculadoras de riesgo cardiovascular no ponderan, tales como la exposición al tratamiento antirretroviral (TAR) y la inflamación sostenida, pero también el diagnóstico inadecuado de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, podrían tener relación con la ineficacia de estas herramientas. La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo con menor prevalencia entre la población con VIH, pero la medida de la presión arterial en consulta podría no ser un método diagnóstico suficientemente preciso para esta población. La Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permitiría optimizar el diagnóstico, además de aportar información adicional que mejoraría la estimación del riesgo cardiovascular en los pacientes con VIH. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes con VIH mayores de 18 años sin tratamiento antihipertensivo que hubieran acudido a la Unidad de Hipertensión del Hospital Universitario de la Princesa para la realización de una MAPA desde el año 2007 al 2016. Se describieron las características generales de estos pacientes, el patrón circadiano, la variabilidad y la proporción hallada de hipertensión enmascarada (HTAE) –hipertensión por la MAPA pero no en consulta-, la proporción de hipertensión clínica aislada (HCA) –hipertensión en consulta pero no por la MAPA, y de hipertensión sostenida (HS) –hipertensión en la consulta y en la MAPA; además, se describió la aparición de eventos menores y mayores durante el tiempo de seguimiento. Se evaluó la eficacia de la medida de la presión medida en consulta en relación con la MAPA. Del mismo modo, se analizaron los factores que pudieran asociarse a HTAE e HTCA. Por otra parte, se calculó el impacto que la realización de la MAPA podría tener en la estratificación del riesgo vascular. Por último, mediante un análisis de supervivencia, se establecieron las variables que pudieran tener relación con la aparición de eventos en estos pacientes. RESULTADOS: Ciento dieciséis pacientes fueron incluidos en la muestra. La media de edad fue 49,5 años (±8,6) y el 15% eran mujeres. El tiempo desde el diagnóstico de VIH fue de 160 meses (±80). La exposición al tratamiento antirretroviral fue de 129 meses (±66). Según la clasificación de los pacientes según las escalas de riesgo cardiovascular más utilizadas – escalas de Framingham, SCORE y Regicor – se asignó, respectivamente, un riesgo bajo a 55 (47%), 71 (61%) y 90 pacientes (78%), un riesgo medio a 28 (24%), 25 (22%) y 22 pacientes (20%) y un riesgo alto a 23 (20%), 20 (17%) y 4 pacientes (3%). El 57% fue diagnosticado de hipertensión grado 1 o prehipertensión, según la medida en consulta. La sensibilidad de la presión arterial medida en consulta fue 58,3% y la especificidad 68,2%. El grado de acuerdo entre la presión medida en consulta y la presión medida por MAPA para el diagnóstico de HTA fue bajo (índice kappa = 0,25). La MAPA permitió diagnosticar hipertensión enmascarada en un 26% de los pacientes, e hipertensión clínica aislada en un 12% de la cohorte VIH estudiada. Un 30% de los pacientes diagnosticados de hipertensión por MAPA presentaban hipertensión nocturna. El 43% de los pacientes tenía alterado el ritmo circadiano y la variabilidad de los sujetos fue alta. La hipertensión enmascarada se relacionó con el tiempo de exposición al TAR y se relacionó con la prehipertensión en la medida en consulta. La HCA se relacionó con el diagnóstico previo de diabetes. Entre el 48-52% de los pacientes normotensos en la consulta clasificados en los estratos de riesgo bajo y moderado tendrían un riesgo vascular que estaría infraestimado, según las herramientas habituales de cálculo de riesgo vascular, mientras que estaría sobrestimado entre el 17-26% de los pacientes hipertensos en la consulta con riesgo moderado, así como entre el 30-40% clasificados en el estrato de riesgo alto. Entre el 25% y el 63% del total de pacientes con riesgo vascular bajo fueron reclasificados mediante la MAPA, siendo estas diferencias significativas desde el punto de vista estadístico (p=0,001). Durante el seguimiento, 5 pacientes tuvieron un evento mayor y 23 algún evento menor. La aparición de cualquier evento se relacionó en el análisis multivariante con los datos de presión obtenidos por la MAPA, pero no con la presión medida por consulta. CONCLUSIONES: El acuerdo entre la medida de presión arterial en consulta y la medida de la presión arterial por MAPA fue bajo. La MAPA permitió diagnosticar HTAE en el 26% de los casos y HCA en el 12%. El 43% de los pacientes tenía alterado el patrón circadiano. La variabilidad de la presión arterial en los sujetos con VIH fue alta. La MAPA permite una valoración más precisa del riesgo vascular con respecto a la medida de la presión arterial en consulta en pacientes con VIH, dado que la medida de la presión arterial en consulta infraestima el riesgo vascular real de los pacientes clasificados como de bajo o moderado riesgo, según las escalas de riesgo vascular clásicas (Framingham, SCORE y Regicor). Por el contrario, la utilización de la medida de la presión arterial en consulta podría sobreestimar el riesgo vascular en pacientes VIH con diagnóstico de hipertensión, clasificados como de moderado-alto riesgo según estas escalas. Las cifras de presión arterial obtenidas mediante la MAPA se relacionaron estadísticamente con la aparición de eventos.