Análisis y validación de los resultados del servicio de cribado de violencia de género en Castilla y León a los 4 años de su puesta en marcha.

Resumen

La violencia de género (VG) es un grave problema de salud pública reconocido como prioritario por las principales organizaciones con responsabilidades en salud como OMS, OPS, ONU, sociedades científicas y países, por las graves consecuencias que tiene para la salud de las personas que lo sufren, las mujeres y los hijos e hijas fundamentalmente, y por su alta prevalencia en la práctica totalidad del mundo. Sin embargo, el diagnóstico del maltrato por parte de las y los profesionales sanitarios es bajo, a pesar de la alta frecuentación de las mujeres que lo sufren, sobre todo en los servicios de Atención Primaria, Urgencias y Salud Mental. Este hecho quizás tiene que ver con la falta de reconocimiento de la violencia de género como problema de salud hasta hace relativamente poco tiempo, pero también con la complejidad en su manejo. En la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de Diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género (BOE, 2004), se recoge el papel de los Servicios de salud, que abarca además aspectos preventivos, educativos, sociales, asistenciales y de atención posterior a las mujeres víctimas de violencia de género en la pareja. En 2005 se aprueba como servicio mínimo obligatorio para todo el Sistema Nacional de Salud la detección y atención a la violencia de género. En 2007 se incorpora en la Cartera de Servicios de Atención Primaria de Castilla y León la detección sistemática de violencia de género en todas las mujeres mayores de 14 años, identificación de factores de riesgo y vulnerabilidad, y valoración y canalización de las necesidades y demandas. A los cuatro años de su puesta en marcha el rendimiento del cribado en condiciones reales ha sido bajo, identificándose un problema de infradetección. Nos preguntamos por las posibles causas y reseñamos tres elementos que intervienen en el proceso y pueden contribuir en la misma: los profesionales sanitarios, las mujeres y la herramienta de cribado. Cabe la posibilidad de que el método propuesto en la Cartera de Servicios de nuestra Comunidad no sea el más apropiado, que las preguntas exploratorias no sean lo suficientemente claras concretas y las mujeres tengan dificultades para su interpretación. Nos planteamos si un cuestionario estandarizado y validado podría proporcionar mayor rendimiento diagnóstico que las preguntas exploratorias propuesta en el protocolo de Sacyl de la entrevista. Por ello, hemos evaluado su efectividad comparándola con el Woman Abuse Screening Tool (WAST) (BROWN JB, 1996), una herramienta de cribado creada y validada para la detección de maltrato en la mujer por su pareja, tanto físico como no físico, y el grado de severidad del mismo. Previamente validamos el WSAT para nuestra población utilizado con Gold Standard los casos confirmados por entrevista mediante preguntas directas. HIPÓTESIS El bajo rendimiento en el cribado de violencia de género en Atención Primaria tiene que ver con dificultad para preguntar a través de la entrevista diagnóstica, y el uso de un cuestionario estandarizado mejorará el rendimiento aumentando la detección. OBJETIVOS OBJETIVOS PRINCIPALES 1. Evaluar la efectividad de la intervención de cribado de violencia de género incluida en la Cartera de Servicios de Atención Primaria, para la detección de casos de VG en el área sanitaria de en la provincia de Burgos. 2. Validar para nuestra población el cuestionario WAST de detección y diagnóstico, utilizando como Gold Standard los casos confirmados a través de la entrevista OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Identificar posibles causas de la infradetección de violencia de género en nuestras consultas de Atención Primaria. 2. Evaluar la calidad del registro y codificación del Servicio de detección y atención a la violencia de género, y detectar posibles situaciones de infradiagnóstico e infrarregistro. 3. Conocer características socio-sanitarias de las mujeres víctimas de maltrato. 4. Conocer el grado de aceptabilidad en relación a ser preguntadas por el profesional de atención primaria por la posibilidad de estar sufriendo una situación de malos tratos MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo transversal. Muestra aleatoria: 422 mujeres pertenecientes a 10 CS urbanos y 7 rurales. Método: Entrevista personal realizada por Medicas de familia entrenadas, a las mujeres que aceptan participar y reúnen criterios de inclusión. Se incluye cuestionario que consta de: información socio-demográfica, clínica, utilización de recursos, soporte social, y además el cuestionario WAST completo a las mujeres con pareja actual (267). Se utilizan en el estudio tres herramientas de detección de VG: 1. Análisis de resultados del Servicio de Detección precoz de mujeres víctimas de violencia de género incluido en Cartera de Servicios Atención a la Violencia de Castilla y León y confirmación el registro de esta actividad en la Historia Clínica. 2. El Woman Abuse Screening Tool (WAST): se utilizan íntegramente los 8 ítems para ser analizado como cuestionario diagnóstico (WAST LARGO) o bien como cuestionario de cribado utilizando los dos primeros ítems (WAST CORTO). Cada pregunta se valora en una escala tipo Likert de 1 a 3. La puntuación total de la escala de 8-24. Solo se realizó a las mujeres con pareja actual (en el último año) 3. Confirmación en el marco de la entrevista, mediante preguntas directas, para investigar violencia de género ACTUAL en las mujeres que tenían pareja en el último año y violencia de género PASADA en anteriores relaciones a la totalidad de mujeres. RESULTADOS Tasa de Respuesta: 82,7%. Analizando el resultado del Servicio de Detección precoz de mujeres víctimas de violencia de género, únicamente 5 mujeres, 1,4% de las 349 mujeres estaban registradas como casos positivos. En el momento de la realización de la entrevistas, de las 349 mujeres de la Población Respuesta, 267 de las mujeres tenía pareja o la habían tenido en el último año (76,5%). En la investigación de violencia de género en base a lo establecido en el cuestionario WAST, se consideraron casos positivos aquellas mujeres con una puntuación ≥ 13. De las 267 mujeres, 21 mujeres (7. 8%) obtuvieron esta puntuación. Posteriormente se confirmó la violencia de género actual en la entrevista clínica, mediante pregunta directa: De las 267 mujeres con pareja 38 mujeres (14,39 %) respondió de modo positivo. Las cinco mujeres registradas en Medora como casos positivos para el servicio de violencia de género, también resultaron positivas tras realizarles el cuestionario WAST durante el presente estudio. De las 349 mujeres de la población Respuesta 46 mujeres (13.2%) reconocieron VG en relaciones de pareja pasadas mediante pregunta directa en la entrevista. En resumen, un total 82 mujeres (23,5%), del total de las 349 mujeres, 38 (10.89%) sufren VG ACTUAL y o 46 VG PASADA con alguna pareja en el pasado (13,18%). En dos casos coexistía VG actual y pasada, hecho que se tuvo en cuenta para el cómputo total. Además, un 12,6% de la muestra, manifiesta haber sido testigo o víctima de maltrato en la infancia. - Entre las víctimas de violencia de género, solo (82) un 37,8% de mujeres manifiesta haber sido preguntada en consulta por su relación de pareja y como van las cosas en casa, frente al 62,2% que no lo recuerda. - Entre las víctimas de violencia de género (82) un 31,7% de mujeres manifiesta haber sido preguntada en consulta por la posibilidad de estar sufriendo o haber sido víctima de malos tratos, frente al 68,3% que lo niega. - El 97,6% de las víctimas de violencia de género (82) un 97,6% está a favor del ser preguntada si sufre VG por parte de los y las profesionales de Atención Primaria. - La validación del cuestionario WAST se llevó a cabo a partir de la estimación por intervalo del área bajo la curva ROC. Se utilizó la curva ROC para encontrar una puntuación de corte que lograra la sensibilidad y especificidad óptimas del WAST largo en nuestra población: el mejor punto de corte para el WAST LARGO en nuestro estudio fue ≥ 11, para el diagnóstico de Violencia de Género. - La consistencia interna del WAST Largo fue medida mediante el alfa de Cronbach fue de 0,758. - La concordancia observada para la identificación de la VG, entre el WAST corto (puntuación preguntas a + b ≥ 3) y el largo (puntuación total ≥11), fue 78,3% y el índice kappa 40% (IC 95%: 28,3% a 51,7%). CONCLUSIONES 1- El rendimiento del cribado de VG en el área de Burgos de Castilla y León es bajo a luz de los datos de registro disponibles en las HCE, pues solo detecta VG en el 1,4 % de las mujeres cribadas. 2.-La utilización del cuestionario WAST incrementa de forma significativa del diagnóstico de casos de VG para mujeres con pareja en la actualidad detectando el 12,7 % de las mujeres cribadas para un punto de corte de ≥11 para el WAST largo, por lo que se considera un instrumento válido para el cribado y diagnóstico de casos en Atención Primaria. 3.-Las propiedades psicométricas del WAST corto y largo encontradas en nuestro estudio, sugieren la realización de cambios en los puntos de corte, tanto en su versión corta a ≥ 3 como en la larga ≥11 para optimizar su validez, así como en la interpretación de los resultados, ya que utilizando los criterios de valoración propuestos por las autoras del instrumento, disminuye tanto la sensibilidad (50%) que lo invalidaría como herramienta de cribado. 4.-La aceptabilidad de las mujeres respecto a ser preguntadas por los y las profesionales por la posibilidad de estar sufriendo VG, fue muy alta, tanto en mujeres que sufren o han sufrido violencia como en las que no. El 97,6% entre las víctimas de violencia de género, y el 96,3% entre las no víctimas están a favor Atención Primaria. 5.- Menos de la cuarta parte de las mujeres evaluadas (23,2%) recuerda haber sido interrogada por un profesional sanitario, en alguna ocasión, acerca de las relaciones de pareja y el 16,6% si sufre violencia de género por su pareja 6.- La prevalencia de violencia de género encontrada en nuestro estudio mediante entrevista dirigida y después de haber administrado el cuestionario WAST a mujeres con pareja actual, ha sido de 23,5% para VG en algún momento de la vida, del 10,89% para VG actual y del 13,18% para VG en el pasado. No existen diferencias en la distribución de casos positivos entre el medio urbano y el medio rural 7.- Antecedente de maltrato en la infancia: un 12,6% de mujeres de nuestro estudio manifiesta haber sido testigo o víctima de maltrato en la infancia. La relación entre este antecedente y la exposición posterior a violencia de género es estadísticamente significativa: 38,6% de mujeres víctimas de maltrato en la infancia, son casos positivos de violencia de género 8- Las mujeres inmigrantes, sobre todo las de origen latinoamericano sufre VG en mayor proporción que las mujeres españolas. 9.-El tipo de maltrato predominante en nuestra muestra fue el psicológico solo o asociado a otros tipos de maltrato, físico, sexual o ambos, que reconocen sufrir el 87,9% 10.- La práctica totalidad de las mujeres víctimas de VG reconocen que la exposición a una situación de maltrato afecta a su estado de salud. La diferencia de trastornos psicológicos en este grupo es significativamente mayor para trastornos de ansiedad, depresión, insomnio, ideación suicida. Para enfermedades físicas las cefaleas y la lumbalgia, y la cardiopatía isquémicas, son las que aparecen con mayor frecuencia. 11.-El consumo de psicofármacos es significativamente mayor en el grupo de mujeres víctimas de VG, la mayor diferencia para los ansiolíticos y en segundo lugar para antidepresivos. 12.-El conjunto de la información aportada por este proyecto pueden ser de gran utilidad para establecer propuestas de mejora no solo del Servicio detección de la Violencia de Género, sino de la Atención a las víctimas y supervivientes de la violencia contra la mujer por su pareja, así como de los sistemas de registro e información para poder contar con datos fiables, necesario para avanzar en el conocimiento del problema.