Aproximación a las bases metodológicas de investigación en seguridad del paciente en cirugía de tiroides

  1. Pardal Refoyo, José Luis
Revista:
Revista ORL

ISSN: 2444-7986 2444-7986

Año de publicación: 2014

Número: 5

Páginas: 8-33

Tipo: Artículo

Otras publicaciones en: Revista ORL

Resumen

Introducción y objetivo: La investigación de los incidentes que afectan a la seguridad del paciente sometido a tiroidectomía es una prioridad. Objetivo: revisar la metodología para investigar los incidentes de seguridad que afectan al paciente en cirugía tiroidea. Material y método: búsqueda bibliográfica sobre complicaciones y gestión del riesgo en cirugía tiroidea. Resultados: Comentarios sobre los métodos de análisis causas-raíz (ACR) y análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Se diseña una matriz de riesgos con los incidentes de seguridad y modos de fallo en cirugía tiroidea. Conclusiones: La seguridad del paciente en cirugía tiroidea se relaciona con elementos estructurales y de los procesos. Algunos factores contribuyentes de los incidentes de seguridad están relacionados con el paciente, la patología tiroidea, la técnica quirúrgica realizada y la tecnología empleada. Los sistemas más completos para investigar los incidentes de seguridad y ayudar en la gestión de los riesgos son AMFE (HFMEA) y ACR. Para cada riesgo debe evaluarse su criticalidad (gravedad y frecuencia) y su detectabilidad. Las medidas más eficaces para mejorar la seguridad del paciente son las organizacionales y la automatización e informatización de los procesos.

Referencias bibliográficas

  • Aibar-Remón C, Aranaz-Andrés JM. La seguridad del paciente: Una dimensión esencial de la calidad asistencial. En: Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Unidad Didáctica 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. España. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSCCD1/contenidos/unidad2.1.html.
  • Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Investigación en Seguridad del Paciente. Mayor conocimiento para una atención más segura. Organización Mundial de la Salud, 2008. Disponible en: http://www.who.int/entity/patientsafety/information_centre/documents/ps_re search_brochure_es.pdf.
  • Alianza Mundial para la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La cirugía segura salva vidas. Organización Mundial de la Salud, 2008. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf. Citado el 14/12/2013.
  • Aranaz JM, Albar C, Gea MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clin (Barc). 2004; 123: 21-5.
  • Aranaz, J. M., Aibar, C., Vitaller, J., Ruiz, P. Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Informe Febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 2006. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ ENEAS.pdf.
  • Beard P, Greenall J, Hoffman CE, Nettleton S, Popescu IC, Ste-Marie M et al. Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012. Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/toolsResources/IncidentAnalysis /Documents/Canadian%20Incident%20Analysis%20Framework.pdf.
  • Beard P, Greenall J, Hoffman CE, Nettleton S, Popescu IC, Ste-Marie M et al. Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012. Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/toolsResources/IncidentAnalysis /Documents/Canadian%20Incident%20Analysis%20Framework.PDF.
  • Bengoa R, Key P, Leatherman S, Massond R, Saturno P. Quality of Care. A process for making strategic choices in Health Systems. Who, Geneva 2006.
  • Bestratén M, Orriols RM, Mata C. NTP 679: Análisis modal de fallos y efectos. AMFE. Notas técnicas de prevención. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerior de Trabajo Y Asuntos Sociales (España). 2004. Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/ NTP/Ficheros/601a700/ntp_679.pdf.
  • Carayon P, Schoofs Hundt A, Karsh BT, Gurses AP, Alvarado CJ, Smith M, et al. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care. 2006;15 (Suppl 1):i50-8.
  • Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente. Soluciones para la Seguridad del Paciente. Organización Mundial de la Salud, 2007. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSP ANISH.pdf.
  • Delgado Silveira E, Alvarez Díaz A, Pérez Menéndez-Conde C, Serna Pérez J, Rodríguez Sagrado MA, Bermejo Vicedo T. Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos. Farm Hosp. 2012;36:24-32.
  • DeRosier J, Staljandske E, Bagian J, Nudell T. Using healthcare failure modes and effects analysis. Jt Comm J Qual Improv. 2002;27:248-67.
  • Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q. 1966;44 (Suppl):166-206. Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/toolsResources/IncidentAnalysis/Documents/Canadian%20Incident%20Analysis%20Framework.pdf
  • Ishikawa K. Introduction to Quality Control. Chapman and Hall, 1991.
  • Joint Commission. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Sentinel Events (SE). CAMH Update 1, March 2013. Disponible en: http://www.jointcommission.org/assets/1/6/CAMH_2012_Update2_24_SE.p df.
  • Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine. National Academy Press Washington DC, 2000. Disponible en: http://www.fluentmedical.com/docs/To_Err_Is_Human.pdf.
  • Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324:377-84.
  • Leebov W, Ersoz CJ. The Health Care Manager’s Guide to Continuous Quality Improvement. Lincoln, NE: Authors Choice Press; 2003.
  • Lista de verificación de la seguridad de la cirugía (1ª edición). Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_Checklist_spa.p df.
  • National Reporting and Learning Service. National Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety in general practice. Disponible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/getresource.axd?AssetID=60226 &type=full&servicetype=Attachment.
  • Pardal-Refoyo JL. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja. 2010;1:52-203. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/oaiart?codigo=3686658.
  • Pardal-Refoyo JL. Influencia de las técnicas de hemostasia quirúrgica y la neuromonitorización intraoperatoria en la incidencia de eventos adversos en cirugía de tiroides. Rev Calid Asist. 2013;28:181-7.
  • Reason J: Human error. New York. Cambridge University Press. 1990
  • Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Máster en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 33. 1ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.
  • Throop Ch, Stockmeier C. The HPI SEC & SSER Patient Safety Measurement System for Healthcare HPI White Paper Series Revision 2 – May 2011. Virginia Beach, VA: Healthcare Performance Improvement, LLC; 2011 May. Disponible en: http://hpiresults.com/publications/HPI%20White%20Paper%20- %20SEC%20&%20SSER%20Measurement%20System%20REV%202%20 MAY%202011.pdf.
  • Throop Ch, Stockmeier C. The HPI SEC & SSER Patient Safety Measurement System for Healthcare HPI White Paper Series Revision 1 – December 2009. Published by Healthcare Performance Improvement, LLC. Disponible en: http://hpiresults.com/publications/PatientSafetyMeasurementSystem.pdf.
  • Torres Amaya A. M. Intervenciones dirigidas a la prevención de eventos adversos basadas en sistemas de gestión de riesgo clínico en instituciones hospitalarias. una revisión sistemática. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina. Instituto de Investigaciones Clínicas. Bogotá, 2010 . Tesis Doctoral. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/8693/.
  • U.S. Department of Energy. Office of Nuclear Energy. Office of Nuclear Safety Policy and Standards. Root Cause Analysis Guidance Document. February 1992. Disponible en: http://www.nmenv.state.nm.us/aqb/documents/DOERootCauseAnalysisGui danceManual.pdf.
  • Van der Schaaf Tw. Near miss reporting in the chemical process industry: An overview. Microelectronics Reliability. 1995;35:1233-43.
  • Veterans Health Administration. VHA National Patient Safety Improvement Handbook. Washington, DC: Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration; 2011 Mar. VHA HANDBOOK 1050.01. Disponible en: http://www1.va.gov/vhapublications/ViewPublication.asp?pub_ID=2389.
  • Vincent C. Patient Safety. Wiley-Blackwell. BMJ Books. Second Edition. 2010.