Influencia de la estadificación multidisciplinar mediante ecobroncoscopia ecoendoscopia en el cáncer de pulmón no microcítico con mediastino radiológicamente normal

Resumen

El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más frecuentes en el mundo y la primera causa de muerte por cáncer. Es la causa de 1.37 millones de muertes al año y el 18% de las muertes por cáncer. A pesar de los avances en el tratamiento, la media de supervivencia a 5 años de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón es de aproximadamente 16%. Sin embargo, este pronóstico cambia en función del estadio de la enfermedad. En ausencia de metástasis a distancia, la estadificación ganglionar es el factor pronóstico más importante. De ahí la necesidad de realizar una estadificación mediastínica precisa. Incluso se ha observado que la estrategia de estadificación influye en la supervivencia de los pacientes. Aquellos pacientes en los que se utiliza una estrategia de estadificación trimodal (TC, PET-TC y métodos invasivos) tienen mayor supervivencia que aquellos en los que se utiliza una estrategia bimodal (TC y PET-TC) o incluso única (TC). Por lo tanto, la estadificación del mediastino en pacientes con cáncer de pulmón no célula pequeña (CPNCP) es crucial para determinar las opciones terapéuticas del paciente y estimar un pronóstico de su enfermedad. Además de esto, el manejo del paciente con sospecha de CPNM debe ser eficaz y seguro, lo cual se consigue con la adherencia a las guías de práctica clínica (GPC). Las GPC recomiendan como primera prueba en pacientes con sospecha de CPNCP y afectación mediastínica sin metástasis a distancia la toma de muestras de las adenopatías mediastínicas. La adherencia a las GPC supone un menor número de pruebas y una menor tasa de complicaciones. Las GPC recomiendan las técnicas de muestreo mediante punción de los ganglios mediastínicos como la primera exploración invasiva en pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer de pulmón y sospecha de afectación ganglionar mediastínica sin metástasis a distancia. Hay varias GPC que describen las indicaciones de estadificación del cáncer de pulmón. Las guías americanas (ACCP) publicadas en el 2013 distinguen cuatro grupos de pacientes tras la realización de las técnicas de imagen: - Grupo A: pacientes con extensa infiltración tumoral del mediastino. Estos pacientes sólo precisan diagnóstico de la enfermedad y no precisan estadificación del mediastino. - Grupo B: pacientes con adenopatías mediastínicas patológicas por TC tórax o PET-TC tórax que precisan confirmación previamente a una cirugía de resección curativa. - Grupo C: pacientes con mediastino normal con un tumor central (en el tercio proximal del hemitórax) o sospecha de N1 por PET-TC. Estos pacientes tienen riesgo de afectación N2/N3 del 20-25%, por lo que requieren confirmación previa a la cirugía. - Grupo D: pacientes con mediastino normal y tumor periférico. No precisan estadificación previa del mediastino excepto aquellos pacientes no candidatos a la cirugía y candidatos a radioterapia estereotáxica para descartar afectación hiliar. Las guías de la Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS), junto con la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) y la Sociedad Europea de Neumología (ERS), así como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), recomiendan también la estadificación invasiva en pacientes con mediastino normal y con tumor primario mayor de 3 cm, principalmente con SUV muy alto y en tumores de menor tamaño pero con bajo SUV, dada la alta probabilidad de enfermedad. La prueba de elección inicial es la punción transbronquial guiada por ecografía endobronquial (PTB-EBUS) ya que la rentabilidad del EBUS es comparable a la de la mediastinoscopia, e incluso superior cuando se combina con la ecoendoscopia (EBUS/EUS) La realización de EBUS-EUS en pacientes con mediastino patológico está claramente establecido en todas las guías. Sin embargo, una cuestión que no está resuelta aún es si esta estrategia de uso combinado de EBUS y EUS debe ser utilizada de forma sistemática en todos los pacientes y en todas las regiones accesibles a ambos procedimientos o si debe ser utilizado de forma seleccionada sólo en aquellos casos con adenopatías inaccesibles o de difícil acceso al EBUS. Por otro lado, en pacientes con mediastino normal (PET-TC negativo), es muy rara la afectación de las regiones 8 y 9 sin afectación de las estaciones mediastínicas superiores (2,4 o 7), por lo que la realización de EUS de rutina añadido al EBUS podría no estar justificada. Sin embargo, la rentabilidad de la prueba combinada en este grupo de pacientes es superior a la del EBUS solo, por lo que algunos autores recomiendan su uso de forma sistemática., aunque esta estrategia no está bien definida en la literatura, y hay escasas publicaciones que avalen su uso. La realización de EBUS-EUS de forma sistemática a todos los pacientes con mediastino normal puede suponer la realización de pruebas no necesarias con el consiguiente retraso en la instauración del tratamiento y el aumento del gasto sanitario, ya que el procedimiento EBUS+EUS precisa más tiempo que cada una de las pruebas por separado, y consume más recursos. Sin embargo, la no realización del EBUS-EUS en pacientes con mediastino normal puede suponer la indicación de tratamientos no adecuados para estos pacientes. Por un lado, tendríamos pacientes sometidos a toracotomías innecesarias, lo que supone un aumento del riesgo de complicaciones y aumento del gasto sanitario, y por otro y más importante, un empeoramiento de la calidad de vida del paciente. Por este motivo, es importante realizar una adecuada selección de los pacientes que son realmente subsidiarios de cirugía o de quimioterapia-radioterapia. El trabajo conjunto del equipo de endoscopia digestiva con la unidad de endoscopias respiratorias permite realizar la exploración completa del mediastino en un solo acto para el paciente y con las máximas garantías de rentabilidad y seguridad.