Insuficiencia cardíaca en pacientes nonagenariospredictores de estancia media y mortalidad intrahospitalaria

Résumé

La insuficiencia cardíaca (IC) es el estado patológico en el que el gasto cardíaco es insuficiente para cubrir las demandas metabólicas y fisiológicas. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad y presenta una alta tasa de mortalidad. Además, es una de las causas más frecuentes de hospitalización en pacientes con edad avanzada. Este hecho por sí mismo se asocia a un deterioro funcional significativo, probablemente de causa multifactorial. Se añade que el envejecimiento poblacional es cada día más evidente, a expensas del adulto muy mayor. Es precisamente en este grupo etario donde más se asocian comorbilidad, polifarmacia, deterioro funcional y cognitivo y, por tanto, donde una valoración geriátrica integral se hace más primordial. Además, tenemos un problema añadido: la escasa evidencia clínica para manejar a este tipo de sujetos, por otro lado, tan complejos. La mayoría de las guías sobre insuficiencia cardíaca incluyen pacientes más jóvenes. Hipótesis de trabajo. Dado que el abordaje de la IC en ancianos nonagenarios presenta un desafío en distintos niveles, el aumento del conocimiento acerca de las particularidades de estos pacientes con ingreso hospitalario por dicha patología provocaría una intervención positiva. Además, se identificarían a aquellos sujetos en riesgo de declive funcional para poder realizar medidas preventivas y tratamientos individualizados adecuados para este grupo de población. Objetivos. Conocer las características de pacientes nonagenarios ingresados con IC; identificar aquellos factores asociados que aumentan mortalidad, estancia media y distintos tratamientos farmacológicos; y evaluar influencia de dichos factores para mejorar el manejo de estos pacientes utilizando la Valoración Geriátrica Integral (VGI). Material y Métodos. Estudio observacional y transversal. Se incluyeron a todos los pacientes de más de 88 años, ingresados en una Unidad de Agudos de Geriatría en el Hospital General Universitario de Ciudad Real con el juicio principal: IC crónica descompensada o de nueva aparición. Se reclutaron un total de 125 pacientes, con recogida de datos demográficos, de VGI utilizando la escala Barthel para la valoración física, la Escala de Cruz Roja Española con sus dos subescalas, tanto física como mental, además de recoger el modo de convivencia. Para la evaluación nutricional se utilizó el método CONUT junto con el peso, talla y los valores de albúmina y proteínas totales. Se tomaron también datos de la esfera biomédica (patologías previas), tratamiento previo y al alta junto con variables analíticas, electro- y ecocardiográficas. Durante el ingreso se recogieron las posibles complicaciones acaecidas en el mismo y la estancia hospitalaria medida en días. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS versión 22.0 (IBM Corp. 2013) y también el software estadístico R en su versión 3.6.0 (R Core Team 2019). Resultados. Un total de 125 pacientes, edad media 90,8 ± 3,2 años. El 68% eran mujeres, la mayoría vivían en domicilio con familia (75%) y el 6% sólo en domicilio. La funcionalidad física, medida por Barthel, casi el 60% no tenían dependencia grave y medida por Escala de Cruz Roja, el 64% de los pacientes tienen una puntuación menor de 3 (dependencia mínima). Tenían peor estado funcional aquellos sujetos que habitaban en domicilio (Barthel medio 31,6). Con respecto al ámbito cognitivo, fue evaluado por la Escala de Cruz Roja versión mental observando que más de la mitad de los pacientes de nuestro estudio no tenían déficit mental y sólo el 27,2% presentaba deterioro cognitivo previo. En cuanto a las comorbilidades encontradas, la hipertensión arterial fue la más frecuente (96%), seguida de la fibrilación auricular (76%), la broncopatía en un 45%, y diabetes mellitus en el 41,6 %. Se encontró fracaso renal crónico en el 29%. Estudiando el estado nutricional, evaluado por CONUT, el 42,5% de los pacientes se encontraron en riesgo nutricional al menos moderado. Si nos fijamos en las causas de descompensación de la IC, la más frecuentes fueron los procesos respiratorios (62%), seguida de la infección urinaria en un 11%, aparición de arritmia (10,5%) y por último la anemización (4%). La mayoría de pacientes tuvieron fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (55,13%). Destacamos también que las valvulopatías más frecuentes fueron la insuficiencia mitral (69%) y la estenosis aórtica (49%), y presentaron alteración en la relajación del ventrículo izquierdo un 35%. Al analizar las complicaciones durante el ingreso, las más frecuentes fueron la agitación psicomotriz (53,6%), infección respiratoria (48%), anemización sin precisar hemotrasfusión (29,6%) y con hemotrasfusion (16,8%). La media de fármacos al ingreso fue de 6,7± 0,5 y al alta de 7,6 ± 0,5. En comparación con el tratamiento al ingreso, al alta se prescribió significativamente más antibioterapia y corticoides y menos calcio- antagonistas, anticoagulación y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II). Por el contrario se prescribieron al alta más beta- bloqueantes(BB), diuréticos de asa e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). Los pacientes con comorbilidades como enfermedad coronaria previa, hipotiroidismo y demencia presentaban mayor numero de fármacos al ingreso pero presentaban mayor “desprescripción” farmacológica al alta (p < 0,05). En las complicaciones intrahospitalarias, se observó que aquellos pacientes que presentaban algún evento coronario ingresaban con una media de 1,7 fármacos menos y eran dados de alta con 1,6 fármacos más (p=0,006). Se halló también una tendencia al alza en el tratamiento al alta en aquellos pacientes que vivían solos (p=0,06). En cuanto a la situación funcional, encontramos que, a mayor independencia según puntuación en la escala de Barthel, menor era el número de fármacos. Con respecto al riesgo de desnutrición, si este era alto, medida por CONUT, presentaban mayor polifarmacia (al menos 5 fármacos). No se encontraron diferencias significativas en el tratamiento con respecto a la FEVI. Al analizar mortalidad, los que fallecieron tenían tendencia a tener más polifarmacia, aunque sin alcanzar la significación estadística, y sobre todo se observó mayor mortalidad con los fármacos como amiodarona (p < 0,05) y nitratos (p= 0,07). En cuanto a la estancia media, se obtuvo una media y una mediana de 8,1 y de 7 días respectivamente. Los sujetos con dependencia funcional moderada tanto física como cognitiva, enfermedad coronaria previa, sepsis urinaria como desencadenante e infección respiratoria como complicación durante el ingreso presentaron mayores estancias hospitalarias (p <0,05). No se encontraron diferencias según el valor de la FEVI. La mortalidad intrahospitalaria fue del 15%. Se relacionó de forma independiente con el estado funcional medido por Barthel y con la puntuación de la Escala de la Cruz Roja Española en su versión física (p<0,05). Por cada punto en la escala Barthel la probabilidad de sobrevivir frente a los que no, aumentaba un 2,9%. Según la escala CONUT, se observó que los pacientes con riesgo bajo sobrevivían más (5,52 vs 4,23 puntos, p = 0,045). La hipoalbúminemia (albúmina media 3,47 gr/dl) también se correlacionó con menor tasa de supervivencia (p< 0,05). En cuanto a las comorbilidades, tanto la enfermedad cerebrovascular (p<0,05) como el síndrome de apnea obstructiva del sueño previa (SAOS) (p= 0,06) se asociaron con peor pronóstico. Al analizar los desencadenantes de la IC, la infección respiratoria previa o durante el ingreso (p<0,05) y la anemización (p<0,05) se relacionaron con peor supervivencia. El déficit de cianocobalamina asoció con mayor mortalidad de forma estadísticamente significativa, además del fracaso renal crónico (p =0,007). La presencia de un valor más bajo de FEVI, de estenosis aórtica (EAo) e insuficiencia mitral (IM) coaligó mayor tasa de fallecimientos. Conclusiones. En el presente trabajo, la VGI permitió extraer información valiosa de pacientes nonagenarios con IC, frecuentemente infrarrepresentados en los ensayos o registros. El deterioro de la función física, cognitiva y nutricional, junto con al polifarmacia, además de la presencia de valvulopatías, se asoció con pronóstico más desfavorable durante el ingreso hospitalario con mayor mortalidad y estancia media.