Nuevas aportaciones a la estadificación del carcinoma epidermoide cutáneo

Resumen

El cáncer de piel es la neoplasia maligna más común en todo el mundo y comprende aproximadamente el 30% de todos los tumores en humanos. Concretamente, el carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) representa un 20% de todos los cánceres de piel. Sus tasas de incidencia aumentan sustancialmente con la edad y en los últimos años el incremento de la esperanza de vida y su elevada frecuencia lo convierten en un problema de salud notable. La mayoría de los pacientes con CEC tienen un pronóstico excelente con un riesgo de metástasis estimado entre el 1.5% y el 6% aunque debido a las altas tasas de incidencia, en EEUU, los CECs representan más muertes que otros cánceres como el melanoma y la leucemia. La mortalidad atribuible al CEC se estima en un 2%, y en los casos en que se desarrollan metástasis, la mediana de supervivencia a 5 los años se sitúa entre el 22% y el 53%. Hasta el año 2017, para la estadificación del CEC se empleaba la 7º edición de la American Joint Committee on Cancer (AJCC7). La principal crítica que se planteaba era la gran heterogeneidad del estadio T2-AJCC7, que albergaba la mayoría de los tumores de mal pronóstico, pero también muchos con un comportamiento menos agresivo. Por ello, en el año 2017, se publicó la octava edición (AJCC8) que presentaba modificaciones relevantes en el CEC. Además de la imposibilidad de estadificar tumores fuera del área de cabeza y cuello, otra de las limitaciones del nuevo sistema de estadificación (AJCC8) consiste en que los tumores clasificados como T3, exhiben un pronóstico heterogéneo, es decir, aunque agrupan a la mayoría de los casos de mal pronóstico, también albergan tumores con un pronóstico favorable. Otro aspecto limitante de la AJCC8 es que todos los factores pronósticos recién incorporados reciben una importancia similar pero no todos tienen la misma relevancia pronóstica. De hecho, se ha demostrado que la presencia de 2 o más factores de riesgo se comporta como predictor de peor pronóstico en comparación con la presencia de un solo factor de riesgo aislado. En base a estos antecedentes, establecer una clasificación de los factores de riesgo podría ser útil en el manejo del CEC. Nuestro objetivo fue definir mejor este estadio T3 y dividirlo en subgrupos de pronóstico diferencial más homogéneo. En este sentido, en el primer trabajo de la tesis doctoral se realizó de un estudio de cohorte retrospectivo que incluía 196 CECs primarios en estadio T3 (T3-AJCC8). Se efectuó un análisis de escala multidimensional utilizando los 6 factores de riesgo que definen a los CEC como T3 y se evaluó el pronóstico de los grupos obtenidos mediante análisis de riesgos competitivos. Hemos podido demostrar que existe evidencia estadísticamente significativa de que el estadio T3-AJCC8 puede clasificarse en distintos subgrupos de pronóstico más homogéneo entre sí. Por otro lado, a pesar de que se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo relacionados con el pronóstico de la enfermedad, estos factores de riesgo todavía no se encuentran del todo bien definidos. Uno de los factores pronóstico que se emplea para estadificar el CEC es la invasión perineural (IPN). La afectación tumoral del filete nervioso es una característica del mal pronóstico en el CEC y su incidencia estimada varía desde un 2.5% a un 14% siendo un hallazgo frecuentemente incidental (IPNi). Si bien existe alguna evidencia sobre las implicaciones pronósticas de los diferentes patrones de IPNi en el CEC, no está claro qué tipo de IPNi tiene la mayor influencia en el pronóstico de la enfermedad. En el segundo trabajo que conforma en Proyecto de Tesis doctoral, el objetivo fue determinar la influencia de la IPNi en el pronóstico de CEC. Para ello, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico que incluía 140 CEC con IPN incidental. Evaluamos los patrones de IPNi y los factores pronósticos considerados en la AJCC8. Posteriormente, evaluamos el pronóstico del CEC mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox utilizando el análisis de riesgos competitivos. Hemos podido demostrar que la IPNi ≥ 0,1 mm fue el patrón de IPNi más claramente asociado con mal pronóstico mientras que el diámetro horizontal del tumor se comportó como el factor pronóstico más relevante en nuestra cohorte. Los subtipos histopatológicos de CEC de alto riesgo (acantolítico, desmoplásico y adenoescamoso) no han demostrado comportarse como CECs de peor pronóstico de forma independiente a la presencia de otros factores de alto riesgo con mal pronóstico contrastado. Concretamente, los CECs acantolíticos (CECa) se han asociado con más agresividad y las Guías de Práctica Clínica de la National Comprehensive Cancer Network incluyen los CECs acantolíticos como una variante histopatológica de alto riesgo, pero trabajos recientes han cuestionado un peor pronóstico asociado a los CECs acantolíticos. El tercer trabajo de la tesis doctoral tuvo como objetivo determinar si el pronóstico del CECa es peor que el de los CECs no acantolíticos (CECna). Para ello se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles que incluyó a 50 CECa y 50 CECna. Al comparar ambos grupos, la proporción de eventos desfavorables fue similar en los CECa y CECna por lo que hemos podido determinar que el subtipo histopatológico acantolítico no se asoció a un peor pronóstico que los CECs no acantolíticos en nuestra cohorte.