Aplicación de la técnica Frozen Elephant Trunk en el tratamiento de pacientes con disección aórtica aguda tipo A con afectación del arco aórtico y/o de la aorta torácica descendente. Implicaciones pronósticas inmediatas y a medio plazo

Resumen

Introducción: La disección aórtica aguda tipo A (DAA) es una emergencia quirúrgica que sigue asociando tasas altas de morbilidad y mortalidad a pesar de los avances realizados tanto en el diagnóstico precoz como en la mejora de las técnicas quirúrgicas. En este escenario, la técnica quirúrgica Frozen Elephant Trunk (FET), inicialmente empleada para el tratamiento integral de aneurismas del arco aórtico y de la aorta torácica descendente, aunque técnicamente más demandante, podría aumentar la supervivencia de los pacientes afectos de DAA, así como reducir la necesidad de ulteriores cirugías en la aorta distal al favorecer la trombosis de la falsa luz. En la serie analizada en la presente Tesis Doctoral, que incluye pacientes con DAA tipo A intervenidos entre los años 2011-2016, se ha comparado el tratamiento quirúrgico convencional con la técnica FET realizada en pacientes con afectación del arco aórtico y aorta torácica descendente (DAA tipo I de DeBakey) Objetivos: Los objetivos principales de la presente Tesis Doctoral han sido: (1) analizar la mortalidad hospitalaria de los pacientes afectos de disección aórtica aguda tipo A en los que se ha realizado una técnica Frozen Elephant Trunk, y compararla con la mortalidad hospitalaria de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con la técnica convencional; y (2) analizar las complicaciones asociadas a la aplicación de la técnica Frozen Elephant Trunk en los pacientes afectos de disección aortica tipo A , y compararlas con las complicaciones asociadas a la aplicación de la técnica convencional. Secundariamente, se han analizado las implicaciones pronósticas de la técnica FET sobre la evolución de la falsa luz residual y la necesidad de nueva cirugía ulterior sobre los segmentos de aorta distales.   Material y métodos: Entre enero 2011 y diciembre 2016, 43 pacientes con disección aórtica aguda tipo A fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro departamento. De ellos, en 12 pacientes (27,9%) que presentaban rotura intimal a nivel del arco aórtico y/o la aorta torácica descendente se realizó la técnica FET, y en el resto de los pacientes se aplicó la técnica convencional. Así pues, se trata de un estudio observacional de cohortes retrospectivo realizado en un único centro hospitalario. Resultados: Los tiempos medianos de circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico y perfusión cerebral selectiva anterógrada fueron más prolongados en los pacientes que recibieron la técnica FET (p<0,05). En relación al manejo de la raíz aórtica, la sustitución completa de la raíz aórtica fue más frecuente en el grupo de pacientes que recibieron la cirugía convencional (66% vs. 25%, p:0,02) mientras que el recambio valvular aórtico fue más frecuente en el grupo de pacientes que recibieron la técnica FET (4% vs. 42%, p: 0,006). La mortalidad hospitalaria fue menor en pacientes que recibieron la técnica FET (48,4% vs. 16,8%, p:0,05). No se registraron casos de paraplejia de nueva aparición tras la intervención quirúrgica. El déficit neurológico permanente fue similar en ambos grupos (12,9% vs. 8,3%, p:0,67). Durante el seguimiento, la supervivencia fue superior en pacientes que recibieron la técnica FET (p:0,02). La trombosis de la falsa luz o su obliteración se evidenció a nivel de la endoprótesis en todos los pacientes que recibieron la técnica FET, mientras que el 88% de los supervivientes de la técnica convencional presentan durante el seguimiento falsa luz permeable. El efecto sobre la luz falsa de la técnica FET disminuye conforme nos alejamos del lugar de despliegue de endoprótesis, con un 40% de los pacientes sometidos a técnica FET con falsa luz permeable a nivel abdominal. De los supervivientes a los que se les aplicó la técnica convencional, tres pacientes (9,7%) fallecieron durante el seguimiento y otros tres pacientes (9,7%) necesitaron una nueva cirugía ulterior en la aorta distal. En contraposición, ningún paciente que recibió la técnica FET falleció o necesitó una nueva cirugía durante el seguimiento (p:0,26). Conclusiones: La técnica Frozen Elephant Trunk en la disección aórtica aguda, a pesar de suponer un reto para el cirujano, ha logrado disminuir la mortalidad hospitalaria. Aunque los tiempos quirúrgicos en la técnica FET son mayores, este hecho no se ha asociado a un mayor índice de complicaciones postoperatorias. A nivel torácico se ha evidenciado un colapso-trombosis de la falsa luz completo en los pacientes del grupo FET, siendo significativamente menor en el grupo convencional, aunque este hecho no se ha visto reproducido a nivel abdominal. Ningún paciente del grupo FET ha precisado nueva cirugía ulterior a nivel de la aorta distal, aunque este hecho no ha alcanzado diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo convencional. Analizando la evolución temporal de los resultados, la mortalidad global ha disminuido de forma significativa en el segundo trienio (2014-2016) con respecto al primero (2011-2013).